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Krankheitsbilder und Therapie in der Abteilung für Elektrophysiologie

Abteilung für Elektrophysiologie

Sekretariat 
Jessica Cipria
Telefon 0201 434-4550
Telefax 0201 434-4559
elektrophysiologie@krupp-krankenhaus.de

Auf den folgenden Seiten finden Sie Informationen über die häufigsten Krankheitsbilder und Behandlungsmethoden, die wir in der Abteilung für Elektrophysiologie am Alfried Krupp Krankenhaus in Essen-Rüttenscheid behandeln:
 

  • Elektrophysiologische Untersuchung (EPU)
  • Vorhofflimmern: Medikamentöse Behandlung und Pulmonalvenenisolation (PVI)
  • Vorhofflattern
  • Elektroschock, Elektrokardioversion (ECV) 
  • Katheterablation
  • AV-Knoten Reentry-Tachykardie (AVNRT)
  • Was ist ein ICD oder CRT?

Elektrophysiologische Untersuchung (EPU)

Die Elektrophysiologische Untersuchung besteht aus einer direkten Aufnahme und Messung von elektrischen Signalen und die Abgabe elektrischer Stimulationsimpulse im Herzen. Dies dient der Klärung des Mechanismus und der Wertigkeit von Herzrhythmusstörungen als Voraussetzung einer sinnvollen Behandlung, zum Beispiel durch Medikamente, eine Katheterablation oder die Implantation eines Schrittmachers, Defibrillators (ICD) oder eines biventrikulären Systems (CRT). Im Vordergrund stehen die tachykarden Herzrhythmusstörungen wie Herzrasen und Herzstolpern. Aber auch Schwindel und Bewusstlosigkeiten können durch Herzrhythmusstörungen verursacht werden und durch eine elektrophysiologische Untersuchung abgeklärt werden.

Vorhofflimmern

Die normale Erregung des Herzmuskels beginnt am Sinusknoten, der sich im Dach des rechten Vorhof befindet. Etwa 70 mal pro Minute werden von hier aus zuerst die beiden Vorhöfe erregt, welche von den Herzkammern elektrisch isoliert sind. Nur an einer Stelle, dem AV-Knoten ist die Passage der elektrischen Reizleitung in die Kammern möglich. Wie ein Türsteher kontrolliert der AV-Knoten wie schnell und wie viele Erregungen in die Kammern geleitet werden.

Im Vorhofflimmern wird zuerst der linke Vorhof erregt und zwar überwiegend aus einer oder mehreren der vier Lungenvenen (Pulmonalvenen). Aus Ihnen werden falsche Impulse mit einer Herzfrequenz von 350-600/ min freigesetzt. Die normale Erregung aus dem Sinusknoten wird quasi überrannt.

Wie es zum Flimmern der Vorhöfe kommt, kann man sich gut vorstellen, wenn man seine Hand mit einer normalen Herzfrequenz öffnet und schließt. Mit einer Geschwindigkeit von 70/min gelingt dies den Handmuskeln sehr gut und es ginge sicher auch noch deutlich schneller. Versucht man jedoch mit einer Frequenz von 350 mal pro Minute immer wieder eine Faust zu machen, kommt es nur noch zu einer flimmernden Bewegung. Übertragen auf die Vorhofmuskeln, kann bei so hohen Vorhoffrequenzen keine aktive Vorhofkontraktion mehr erfolgen.

Würde nun diese hochfrequente Erregung auf die Kammern übergeleitet, käme es entsprechend zu Kammerflimmern. Da aber wie erwähnt der AV-Knoten den Übertritt der Vorhofimpulse bremst und reguliert wird nur ein Teil der Erregungen durchgelassen (bei Vorhofflimmern sehr unregelmäßig) und dies kann sowohl zu einer arrhythmischen Bradykardie (langsame Herzkammeraktion), als auch Tachykardie (schnelle Herzkammeraktion) führen. Je nachdem wie aktiv der AV-Knoten ist. Insbesondere ältere Menschen können bereits einen etwas müden AV-Knoten haben, der zu wenige der vielen Hundert Impulse in die Kammer durchlässt, wodurch dann ein zu langsamer Puls die Folge ist.

Formen des Vorhofflimmerns

Paroxysmales VHF: Es tritt plötzlich (paroxysmal) auf und hört innerhalb von 48 Stunden wieder auf. Hier ist die Pulmonalvenenisolation (PVI) als Therapieverfahren sehr gut geeignet (Erfolgsrate 70 bis 80 Prozent.

Persistierendes VHF: Im Unterschied zum paroxysmalen VHF hört es nicht spontan auf, sondern nur nach therapeutischer Intervention (Medikamente, Elektroschock). Die Beseitigung durch PVI ist möglich, jedoch mit eingeschränkten Erfolgschancen (Erfolgsrate 50 bis 60 Prozent), so dass davon ausgegangen werden sollte, dass mehrere Prozeduren erforderlich werden

Permanentes VHF: Bei dieser Form haben sich Arzt und Patient mit einem dauerhaften Flimmern arrangiert, weshalb keine PVI mehr durchgeführt wird. Dies kommt bei sehr alten Patienten vor, die keine Spätschäden mehr befürchten müssen.

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Medikamentöse Behandlung bei Vorhofflimmern

Medikamente können sowohl die Häufigkeit von Vorhofflimmerepisoden, als auch die Herzfrequenz im Rahmen dieser Herzrhythmusstörung reduzieren. Jedoch gibt es bisher kein Medikament, welches eine Heilung im eigentlichen Sinne herbeiführen kann. Trotzdem kann es der erste Schritt in der Therapie des Vorhofflimmerns sein medikamentös diese Rhythmusstörung zu unterdrücken, oder zumindest ihre Herzfrequenz zu regulieren.


Beta-Blocker

Am häufigsten kommen sicherlich Beta-Blocker zum Einsatz, da sie bei nahezu allen Herzerkrankungen einen positiven Effekt auf die Funktion des Herzens haben.Im Wesentlichen hat diese Medikamentengruppe einen frequenzregulierenden Effekt und zwar indem es die Leitung über den AV-Knoten reduziert (siehe oben), was bedeutet, dass das Vorhofflimmern langsamer wird, was die Symptome vieler Patienten bereits deutlich reduziert. Durch seinen darüber hinaus positiven Effekt auf die Herzmuskeldurchblutung, den Blutdruck und auch eine Herzschwäche nimmt man an, dass die Flimmerneigung der Vorhöfe dadurch auch indirekt positiv beeinflusst wird. Der ß-Blocker hat allerdings nicht die Eigenschaft direkt das Auftreten von Vorhofflimmern zu unterdrücken.

Flecainid

Eine weitaus effektivere Form (bis zu 77 Prozent Effektivität über ein Jahr) der Rhythmusstabilisierung kann durch das Medikament Flecainid (Präparatname ist Tambocor) erreicht werden. Es vermindert die elektrische Leitungsgeschwindigkeit in den Vorhöfen, wodurch auch die Flimmerimpulse aus den Lungenvenen schlechter in die Vorhofmuskulatur geleitet werden. Da jedoch Flecainid, zum Beispiel bei der großen Gruppe der Patienten mit einer Herzkranzgefäßerkrankung (Herzinfarkt, Arteriosklerose) nicht eingesetzt werden darf, muss oftmals auf Alternativmedikamente ausgewichen werden. Flecainid hat die Eigenschaft, dass es sowohl zu Rhythmusstabilisierung, als auch  zu einer Frequenzregulierung führt.

Kann Flecainid nicht eingesetzt werden, ist auch Amiodaron (Präparatname ist zum Beispiel Cordarex) ein sehr potentes Medikament (50-70 Prozent Effektivität über ein Jahr). Insbesondere aufgrund seines hohen Jodgehaltes hat es jedoch ein breites Nebenwirkungsprofil.

Dronedarone

Seit Ende 2009 gibt es einen weiteren Wirkstoff Dronedarone (Multaq). Er hat ein ähnliches Wirkprinzip wie Amiodaron, insbesondere auch weil es kein Jod enthält. Leider hat sich aber in den ersten Jahren seines Einsatzes gezeigt, dass sich sowohl schwere Nebenwirkungen entwickeln können und auch eine Vielzahl von Patienten unter sehr lästigen leichteren Nebenwirkungen vornehmlich im Magen-Darm-Trakt leiden. Leider erwies sich in den letzten Jahren auch eine deutlich geringere Effektivität (30 bis 40 Prozent), gegenüber den beiden anderen Antiarrhythmika.

Digitalis

Digitalis ist ebenfalls ein Medikament, welches in der Therapie des Vorhofflimmern eingesetzt wird. Jedoch ist es zur Vorbeugung erneuter Flimmerepisoden nicht geeignet, da es nicht rhythmisiert, sondern nur die Kammerfrequenz bei Vorhofflimmern verlangsamt.

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Pulmonalvenenisolation bei Vorhofflimmern

Das Prinzip der Pulmonalvenenisolation besteht darin die Ursprungsorte der schnellen FehlImpulse aus den Lungenvenen (Trigger, die das Herz 350 bis 600/ min stimulieren => normal ist 70/min) an ihrer Fortleitung in die Vorhofmuskulatur zu hindern. Das wird erreicht, indem um die beiden Lungenvenenareale der jeweils rechten und linken Lunge eine Ablationslinie gezogen wird. Eine Ablationslinie entsteht, indem Hochfrequenzstrom über eine Katheterspitze punktuell bei gutem Kontakt in die Vorhofmuskulatur geleitet wird, wodurch sich das Herzmuskelgewebe auf 50 bis 60 Grad Celsius erwärmt. Da das Eiweiß der so behandelten Zellen dabei degeneriert wie beim Eierkochen, verlieren sie nach der Ablation jede Funktion. Eine elektrische Leitung über die so entstandene Umzirkelung der Lungenvenen ist nicht mehr möglich.

Die Pulmonalvenisolation ist abgeschlossen, sobald durch verschiedene Tests nachgewiesen wurde, dass keine elektrische Leitung mehr von den Lungenvenen in die Vorhofmuskulatur erfolgt.

Hier beantworten wir Ihnen die häufigsten Fragen zur Pulmonalvenenisolation:

Ist Vorhofflimmern schädlich fürs Herz?

Während die Vorhofmuskulatur flimmert, verändert sich ihre elektrische Leitfähigkeit. Die Vorhöfe werden sensibler für „Flimmerimpulse“, wodurch immer wieder Flimmerepisoden gestartet werden können. Medikamente sind in der Lage, die Vorhöfe wieder elektrisch zu stabilisieren. Beobachtungen zufolge kann sich ein Herz, das über einen langen Zeitraum (Monate oder gar Jahre) flimmert, strukturell verändern. Dabei durchziehen bindegewebige Fasern die Vorhofmuskelzellverbände, wodurch weitere kleine Kreiserregungen entstehen können, die Vorhofflimmern fördern und auch die Muskelfunktion selbst kann dadurch eingeschränkt werden. Durch diese Mechanismen entsteht eine Herzinsuffizienz.

Ist die Pulmonalvenenisolation für mich das geeignete Verfahren?

In unserer Rhythmusambulanz wird Ihr Fall individuell besprochen und diesbezüglich eine Entscheidung unter Berücksichtigung der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie getroffen.

Warum werden die Pulmonalvenen vom übrigen Gewebe des linken Vorhofs isoliert?

Vorhofflimmerimpulse (Trigger) kommen meistens aus den Lungenvenen. Sie sind im übertragenen Sinn die Zündkerzen des Vorhofflimmerns, als Motor fungiert das Vorhofmuskelgewebe. Trennt man Zündkerze und Motor, kann das Flimmern verhindert werden. Allerdings können falsche Herzrhythmusimpulse auch aus anderen Strukturen des linken Vorhofs kommen. So kann es zum Beispiel trotz erfolgreicher Lungenvenenisolation zu Vorhofflimmern kommen.

Wie lange dauert eine Pulmonalvenenisolation?

Eine normale Prozedur dauert etwa zwei Stunden, dies kann aber durch eine besondere Anatomie, welche weder mit dem Erfolg, noch der Schwere der Herzrhythmusstörung korrespondieren muss, auch länger dauern.

Wie viele Tage dauert der stationäre Aufenthalt?

Drei Nächte verbleibt der Patient stationär, da es gerade in den ersten Tagen noch mal zu Vorhofflimmern aus den Verödungsarealen selbst kommen kann. Erst nach komplett abgeschlossener Vernarbung, kann der Erfolg der Prozedur endgültig beurteilt werden. Weshalb formal in den ersten drei Monaten bei erneuten Vorhofflimmern noch nicht von einem Rezidiv gesprochen wird. Trotzdem sollte bei Wiederauftreten von Rhythmusstörungen nach einer Prozedur Kontakt mit der Rhythmusambulanz aufgenommen werden.

Warum muss vor der PVI eine Schluckechokardiographie durchgeführt werden?

Das Vorhofflimmern verhindert die regelrechte Kontraktion der Vorhöfe. In einem Anhängsel des linken Vorhofs, dem Herzohr, kommt es dadurch mitunter zum „Stocken“ des Blutes und somit zu Blutgerinnseln. Wenn diese zum Beispiel durch den Katheter mobilisiert werden und in den Blutkreislauf gelangen, könnten sie die Hirnarterien verstopfen, was zum Schlaganfall führen würde. Bei der Schluckechokardiographie kann das Herz über eine Sonde, die in die Speiseröhre vorgebracht wird, dargestellt und untersucht werden.

Wie kommen die Ablationskatheter in den linken Vorhof?

Über eine Vene in der rechten Leiste werden die Katheter direkt in den rechten Vorhof vorgeschoben. Um in den linken Vorhof zu gelangen, muss der Katheter durch das Vorhofseptum (Trennung zwischen rechtem und linkem Vorhof) geführt werden. Das Vorhofseptum verschließt sich direkt nach der Geburt durch eine dünne Membran, die leicht durchstochen werden kann, um dann nachfolgend die notwenigen Katheter in den linken Vorhof vorzubringen. Das Septum verschließt sich wieder innerhalb der folgenden zwei Wochen.

Bekomme ich während der Pulmonalvenenisolation eine Narkose?

Nein. Eine Narkose würde die selbstständige Atmung beeinträchtigen. Alle Maßnahmen erfolgen unter Lokalbetäubung der Leiste. Darüber hinaus wird während der gesamten Prozedur über die Vene ein Schlaf- und Schmerzmittel verabreicht, so dass die komplette Untersuchung vom Patienten verschlafen wird.

Was muss ich nach der Entlassung aus dem Krankenhaus beachten?

Nach Punktion der Venen in der Leiste und gleichzeitiger Einschränkung der Gerinnbarkeit des Blutes durch Marcumar (oder ähnliches) sollte innerhalb der ersten zwei Wochen vermieden werden, Schweres zu heben. Bei jeder gesundheitlichen Unregelmäßigkeit innerhalb der ersten vier Wochen, die nicht durch banale Infekte ect. erklärt sind, ist eine sofortige Wiedervorstellung in der Rhythmologie zu empfehlen, da sehr selten (circa 2 auf 10.000 Ablationen) späte Komplikationen auftreten können, die vom Hausarzt aufgrund ihrer Seltenheit nicht frühzeitig erkannt werden. 

Wie lange und warum muss auch nach der Ablation Marcumar (oder ähnliches) eingenommen werden?

An den Ablationswunden im linken Vorhof können in der Abheilungsphase Gerinnsel entstehen, was durch die Marcumarisierung verhindert werden soll. Darüber hinaus ist es nicht ausgeschlossen, dass es auch nach Ablation zu (mitunter unbemerktem) Vorhofflimmern kommt, im Rahmen dessen sich ebenfalls Thromben im Herzen bilden können. Eine „Blutverdünnung“ ist für mindestens drei Monate erforderlich. Anschließend sollten nur die Patienten ihr Marcumar (oder ähnliches) absetzen, deren Risiko für einen Schlaganfall so gering war, dass sie auch vor der Ablation nicht auf diese Medikamente angewiesen waren, da ein Rezidiv von Vorhofflimmern mit der Konsequenz eines Schlaganfalls leider nie komplett ausgeschlossen ist.

Kann ich meine „Herzmedikamente" nach der Pulmonalvenenisolation absetzen?

Dort, wo im linken Vorhof das Gewebe verödet wurde, entsteht eine Narbe, die in der Abheilungsphase selbst Ursprungsort falscher Herzrhythmen sein kann. Daher sollten ebenso wie Marcumar auch die rhythmuswirksamen Medikamente (ß-Blocker, Flecainid und Amiodaron) für etwa zwölf Wochen nach der Ablation weiter eingenommen werden. Diese können anschließend aber nach erfolgreicher Pulmonalvenenisolation abgesetzt werden. Die Bluthochdruckmedikamente müssen (blutdruckabhängig) auch weiterhin eingenommen werden.

Was ist zu tun, wenn es nach der Ablation zu Herzrhythmusstörungen kommt?

Ein EKG sollte zur genauen Diagnose der Herzrhythmusstörungen (HRST) gemacht werden. Bestätigt sich der Verdacht von HRST, sollten diese umgehend medikamentös oder auch durch Elektrokardioversion beseitigt werden. Gegebenenfalls kann auch eine kurzfristige Wiedervorstellung in der Rhythmusambulanz notwendig sein.

Wann wird die Pulmonalvenenisolation als erfolgreich bezeichnet?

Herzrhythmusstörungen aus dem Vorhof, zu denen auch das Vorhofflimmern gehört, können innerhalb der ersten drei Monate als direkte Folge der Ablation auftreten (sind dann aber noch nicht als Rezidiv zu betrachten). Besteht nach drei Monaten durchgehend Sinusrhythmus, ist die Prozedur als erfolgreich zu bezeichnen. Im Umkehrschluss, kann über die Notwendigkeit einer weiteren Ablation auch erst nach drei Monaten entschieden werden.

Wie kommt es zu Vorhofflimmerrezidiven?

Zum einen können sich „verödete“ Herzmuskelzellen wieder erholen und somit wieder in der Lage sein über diese kleinen Lücken die falschen Impulse aus den Pulmonalvenen wieder in den Vorhof zu leiten. In diesem Fall können in einer zweiten Prozedur mit überschaubarem Aufwand diese Lücken durch gezielte Ablation geschlossen werden.

Vorhofflattern

Häufig werden Vorhofflattern und Vorhofflimmern verwechselt, oder als identisch angesehen. Es sind jedoch gänzlich unterschiedliche Rhythmusstörungen. Gemein ist ihnen, dass der Vorhof mit einer zu hohen Frequenz stimuliert wird.

Die normale Erregung des Herzmuskels beginnt am Sinusknoten, der sich im Dach des rechten Vorhofs befindet. Etwa 70 mal pro Minute werden von hier aus zuerst die beiden Vorhöfe erregt, welche von den Herzkammern elektrisch isoliert sind. Nur an einer Stelle, dem AV-Knoten ist die Passage der elektrischen Reizleitung in die Kammern möglich. Wie ein Türsteher kontrolliert dieser AV-Knoten wie viele Erregungen pro Minute in die Kammern geleitet werden. Dies ist bei Vorhofflattern sehr wichtig, da während dieser Rhythmusstörung zwischen 220 und 300 rhythmische Impulse pro Minute am AV-Knoten ankommen, die überwiegend mit einem Verhältnis von 2:1 in die Kammer weitergeleitet werden. Würde der AV-Knoten die Erregungen 1:1 auf die Kammer übertragen, könnte dies zu einer erheblichen Einschränkung der Pumpleistung des Herzens führen, da bei so schnellem Herzschlag nicht genug Zeit für die Kammerfüllung bleibt. Auch bei einer 2:1-Überleitung kommt es zu einer Tachykardie (schnelle Herzschlagfolge),  mit der für das Vorhofflattern so typischen rhythmischen Herz-oder Pulsfrequenz zwischen 120 und 130/min.

Wie kommt es zu raschen Herzschlagfolgen von 220 bis 300 Impulsen?

Regulär beginnt die Reizleitung des Herzens im Sinusknoten und nach Erregung der Vorhöfe mündet sie dann im AV-Knoten. Ein „Von-A-nach-B-Prinzip". Besteht nun Vorhofflattern erfolgt keine lineare, sondern eine kreisförmige Erregungsleitung. Praktisch bedeutet dies, dass der Impuls zuerst die rechte Aussenseite des rechten Vorhofs erregt. Dieser Teil des Vorhofs ist wie ein elektrischer Canyon geformt.

Das bedeutet, dass der Impuls zwar wie auf einer amerikanischen Schnellstrasse im Canyon mit normaler Geschwindigkeit vorankommt, welche aber nicht die gegenüberliegende Innenseite des Vorhofs erregt. Am tiefsten Punkt des rechten Vorhofs verengt sich die „Schnellstrasse“ auf nur noch eine Spur und dahinter liegt der noch unerregte innere Teil des rechten Vorhofs. Der elektrische Impuls geht immer dorthin, wo das Gewebe noch nicht erregt ist. Daher wird so auch der Innere Teil des Vorhofs erregt, aber eben von unten nach oben. Oben wieder angekommen, ist auch die Außenseite gerade wieder unerregt und der Impuls dreht seinen Kreis aufs Neue. Somit sind auf diesem Rundweg nicht 70 Impulse/ Minute unterwegs, sondern eben 220/ Minute.

Therapie des Vorhofflatterns

Die Therapie dieser Rhythmusstörung besteht nun darin, die Kreiserregung zu unterbinden. Dies erfolgt, indem man am tiefsten Punkt des rechten Vorhofs, der zuvor beschriebenen Engstelle, die elektrische Leitung unterbricht.

Praktisch heißt das, dass ein Katheter über die rechte Leistenvene bis zur unteren Hohlvene in den rechten Vorhof vorgebracht wird. Am untersten Punkt des rechten Vorhofs kommt man aus der Hohlvene in den rechten Vorhof und wird der Katheter dort nur etwa ein bis zwei Zentimeter weiter vorgebracht, liegt er bereits in der rechten Herzkammer. Zieht man den Katheter von dieser Position aus unter Abgabe von Hochfrequenzstrom wieder zurück in die Hohlvene, kommt es zur Verödung der engen Übertrittsstelle am tiefsten Punkt des rechten Vorhofs. In dem Bereich, wo die Ablation erfolgt ist, führt der auf das Gewebe treffende Hochfrequenzstrom zu einer Erwärmung der Herzmuskelzellen von etwa 50 bis 60°C und damit zu einer Degeneration der Eiweiße dieser Zellen. Dieses funktionslose Gewebe ist nun nicht mehr in der Lage Strom zu leiten, somit kann eine Kreiserregung nicht mehr erfolgen und unter der Voraussetzung, dass die Ablationslinie dicht ist, kann es auch im weiteren Verlauf nicht zu Vorhofflattern kommen. Vor Beendigung der Prozedur wird die Dichtigkeit der Linie erneut geprüft.

Diese Form der Ablation ist eine sehr erfolgreiche (95 % Erfolgsrate) und risikoarme Prozedur und kann damit auch noch bei sehr alten und kranken Patienten durchgeführt werden.

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Elektroschock, Elektrokardioversion (ECV)

Normalerweise kontrahiert sich die Muskulatur des Herzens in Ruhe etwa 70 Mal pro Minute. Der entsprechende Impuls dazu kommt aus dem Sinusknoten, der im Dach des rechten Vorhofs liegt. Dieser so genannte Sinusrhythmus passt sich idealerweise allen Lebenssituationen an. Bei entsprechender Anstrengung kann ein gesundes Herz so Frequenzen um 200/min erreichen, ohne dass eine Krankheit vorliegt.

Bei Rhythmusstörungen wie Vorhofflimmern oder -flattern kommen Impulse mit einer Frequenz zwischen 250 bis 600/min aus den Lungenvenen, oder entstehen in Folge von Kreiserregungen in den Vorhöfen, durch die der Sinusrhythmus quasi „überrannt“ wird.

Erhält ein Muskel in so hoher Frequenz den Impuls zur Kontraktion, kann er dieses Kommando nicht umsetzen.Man kann sich dies leicht vorstellen, indem man versucht, mehr als 200 Mal pro Minute die Hand zu...

Kann in dieser Geschwindigkeit keine effektive Kontraktion der Vorhofmuskulatur erfolgen, welche der Füllung der Herzkammern dient, füllen sich diese zwar auch weiterhin durch Sogeffekte, wenn sich die Herzkammer erschlafft und weitet. Aber dies geschieht dann eben im Wesentlichen passiv und es fehlt der aktive Beitrag der Vorhöfe. 

Da die Gesamtpumpleistung des Herzens dadurch eingeschränkt ist, registriert der Patient die reduzierte Effektivität des Herzens durch Luftnot, Leistungsknick oder sogar ein Druckgefühl in der Brust, weil mitunter auch der Herzmuskel selbst nicht optimal mit sauerstoffreichem Blut versorgt wird.

Enden nun diese Vorhofrhythmusstörungen nicht von selbst, besteht die Möglichkeit, eine Elektrokardioversion durchzuführen. Dabei werden alle Herzmuskelzellen gleichzeitig erregt. Für kurze Zeit danach sind alle Herzzellen umerregbar. Da der Sinusknoten der reguläre Taktgeber ist, übernimmt er im Normalfall dann die Aufgabe des ersten „Schlages“. Wenn im weiteren Verlauf das Herz elektrisch stabil bleibt, setzt sich der Sinusrhythmus kontinuierlich fort.

Diese Situation kann verglichen werden mit dem Neustart oder Reset eines Computers. „Hängt“ sich der Computer auf, während man mit ihm arbeitet, bringt es häufig etwas, wenn man ihn neu startet, da er im regulären Modus wieder beginnt. Das funktioniert, wenn es nur ein temporäres Problem gegeben hat. Ist der Rechner allerdings tatsächlich defekt, hilft es natürlich auch nicht weiter ihn immer wieder neu zu starten, sondern es muss ein Fachmann gerufen werden, der das Gerät repariert.

Ähnlich ist es beim Neustart des Herzens. Auch das Herz kann durchaus mehrfach mittels Elektrokardioversion in seinen regulären Modus, nämlich den Sinusrhythmus, gebracht werden. Besteht aber zum Beispiel ein strukturelles Problem der Vorhöfe, oder kommen immer wieder Trigger aus den Lungenvenen, die Vorhofflimmern initiieren, muss sich auch in diesem Fall der Fachmann darum kümmern, dass diese Probleme beseitigt werden. 

Warum muss häufig vor der Elektrocardioversion ein Schluckecho durchgeführt werden?

Während Vorhofflattern, oder –flimmern werden die Vorhöfe von bis zu 600 Impulsen in der Minute erregt. Ein Muskel kann sich sicherlich sehr schnell kontrahieren, aber viele hundert Mal pro Minute ist dies unmöglich. Während dieser Ryhthmusstörungen finden also gar keine echten Pumpbewegungen der Vorhöfe statt. Folge ist, dass das Blut ins Stocken kommen kann, besonders im Bereich des linken Herzohrs. Um sicher zu gehen, dass sich im Rahmen von Flimmern, oder Flattern keine Gerinnsel (Thromben) im linken Herzohr gebildet haben, schaut der Arzt mittels einer Ultraschallsonde, die man in der Speiseröhre platziert nach. Von der Speiseröhre aus ist er so dem linken Vorhof am nächsten und kann dementsprechend alles am besten einsehen.

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Katheterablation

Das Ziel einer Katheterablation ist die dauerhafte Beseitigung von Herzrhythmusstörungen durch eine gezielte Verödung des hierfür verantwortlichen Herzmuskelgewebes. Sie wird meistens direkt im Anschluss an eine Elektrophysiologische Untersuchung (EPU) durchgeführt, wenn hierbei eine Herzrhythmusstörung nachweisbar ist, die mit Hilfe dieser Methode behandelt werden kann.

Durch die Anwendung von Hochfrequenzstrom (Frequenz 500 kHz, Leistung 10 bis 100 Watt, Dauer der Anwendung 30 bis 120 Sekunden) kommt es zur Erwärmung des Herzmuskelgewebes auf circa 55 bis 65 Grad Celsius, wodurch eine Verödung mit anschließender Bildung einer kleinen Narbe (circa 2 bis 3 Milimeter Durchmesser) erzielt wird.

AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT)

AVNRT steht für die AV-Knoten(=Nodus)-Reentry-Tachykardie. Hierbei geht es um eine schnelle Herzschlagfolge (Tachykardie), die durch eine kreisende Erregung in Folge eines Wiedereintritts (Reentry) im Bereich des AV-Knoten entsteht. Die folgenden Ausführungen sollen Ihnen diese abstrakten Erläuterungen etwas anschaulicher darstellen.

Normalerweise beginnt die Erregung des Herzmuskels im Dach des rechten Vorhofs am Sinusknoten. Von dort aus werden die Vorhöfe erregt – elektrisch isoliert von den Herzkammern. Nur an einer Stelle, im Bereich des AV-Knoten kann die elektrische Erregung in die Herzkammern weitergeleitet werden. Besteht nun eine AV-Knoten-Reentrytachykardie, hat der AV- Knoten duale Leitungseigenschaften. Es gibt somit nicht nur eine Bahn, die die Vorhöfe mit den Kammern verbindet, sondern zwei.

Etwa 30 Prozent aller Menschen weisen diese duale Leitungskapazität auf

Unter anfallsartigem Herzrasen leiden jedoch nur die, bei denen die beiden Bahnen unterschiedliche Leitungsgeschwindigkeiten aufweisen. Die Kreiserregung kann durch einen Extraschlag aus dem Vorhof eingeleitet werden, der nicht aus dem Sinusknoten kommt, und auch bei jedem Gesunden hin und wieder auftritt.

Damit kreisende Erregungen im AV-Knoten nicht mehr auftreten, wird über eine Leistenvene in den rechten Vorhof ein Katheter vorgebracht, der an die Stelle der langsamer leitenden Bahn platziert wird. Die elektrische Leitung hat an dieser Stelle auf dem Monitor eine sehr spezifische Kurvenform. Durch Abgabe von Hochfrequenzstrom erhitzt sich das Gewebe dort punktuell und die Kreiserregung ist durch die entstehende Narbe an dieser Stelle nicht mehr möglich. Lässt sich anschließend keine Tachykardie mehr auslösen, und gibt es auch sonst keinen Hinweis auf duale Leitungseigenschaften, ist die Prozedur erfolgreich beendet.

 

Hier beantworten wir Ihnen die häufigsten Fragen zur AV-Knoten Reentry-Tachykardie:

Ist eine AVNRT lebensgefährlich?

Tritt diese Herzrhythmusstörung bei ansonsten herzgesunden Patienten auf, führt die Tachykardie in der Regel nicht zu gesundheitlich bedrohlichen Situationen. Jedoch verursachen diese Anfälle Angst oder gar Panik, insbesondere wenn es gleichzeitig zu Schwindel, oder drohender Bewusstlosigkeit kommt. Die Teilnahme am Straßenverkehr, Sport oder längeren Reisen wird häufig vermieden und führt zu einem ausgeprägten Vermeidungsverhalten und zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität.

Ist ein Ende der Tachykardien auch ohne Therapie möglich?

Die Diagnose einer AVNRT kann mit Hilfe von EKGs, die während der Tachykardie aufgezeichnet wurden und der charakteristischen Symptomatik sowie Alter und Geschlecht des Patientin mit hoher Wahrscheinlichkeit angenommen werden. Eine sichere Diagnose ist jedoch nur durch eine Herzkatheter gestützte elektrophysiologische Untersuchung möglich. 
Ist die Diagnose AVNRT gesichert, besteht eine strukturelle Veränderung des Herzens durch die zusätzliche langsame Bahn, aufgrund derer die Tachykardien immer wieder starten können.

Wie häufig die Tachykardien auftreten, ist nicht vorauszusagen, so kann auch jahrelange Beschwerdefreiheit bestehen. Mit zunehmendem Alter muss jedoch generell von einer Zunahme der Dauer und Häufigkeit der Tachykardie-Episoden ausgegangen werden, da die auslösenden Extraschläge insbesondere jenseits des 40. Lebensjahres häufiger werden und auch die langsam leitende Bahn immer langsamer leitet, womit sich der Unterschied zwischen den beiden AV-Leitungen vergrößert.

Kann eine AVNRT dauerhaft medikamentös behandelt werden?

Die Ursache einer AVNRT ist nur durch eine Ablation zu beseitigen. Dies ist auch der empfohlene Therapieansatz der Gesellschaft für Kardiologie. ß-Blocker zum Beispiel können jedoch die Zahl der auslösenden Extraschläge reduzieren sowie auch die Leitungseigenschaften der AV-Knoten-Bahnen beeinflussen, wodurch laufende Tachykardien beendet, beziehungsweise bereits direkt verhindert werden. Tendenziell nimmt jedoch die Wirkung dieser Medikamente bis zur absoluten Wirkungslosigkeit meist bereits nach einigen Wochen ab.

Gibt es Selbsthilfemaßnahmen?

Bei Trinken kalten Wassers, Valsalva-Manöver (Pressen wie zum Stuhlgang) oder Carotisdruck kommt es zu einem Vagusreiz, welcher dafür sorgt, dass der nächste Impuls aus dem Sinusknoten zu spät kommt und damit die Kreiserregung zusammenbricht, wodurch die Tachykardie beendet ist.

Wodurch entsteht das drückende Gefühl im Hals während der Tachykardie?

Unter der Tachykardie werden Vorhöfe und Kammern gleichzeitig stimuliert, was zu simultaner Kontraktion führt. Die gesamte Herzmuskulatur presst gleichzeitig das Blut aus Vorhöfen und Kammern. Damit jedoch das Herz als Pumpe funktioniert, ist es erforderlich, dass sich die Vorhöfe zuerst und dann die Herzkammern kontrahieren. Andernfalls wird das Blut der Vorhöfe gegen die geschlossene Vorhofklappen gedrückt, was am Hals sicht- und fühlbar wird. Da die rasch pulsierende Halsvene an einen atmenden Frosch erinnert, wird diese Erscheinung auch Froschzeichen bezeichnet.

Wird die Ablation der AVNRT bei vollem Bewusstsein durchgeführt?

Vor Durchführung einer Ablation, erfolgt zuvor eine standardisierte elektrophysiologische Untersuchung. Mit Hilfe von mehreren Kathetern im rechten Vorhof und Kammer sowie in der Nähe, der an der Reizleitung beteiligten Strukturen, können abnorme Erregungsfolgen im Herzen festgestellt werden. Während dieser Untersuchungen, wird weiterhin die Auslösung der Tachykardien durch ärztlich erzeugte Extraschläge versucht. Dies erfolgt alles beim schlafenden, aber selbständig atmenden Patienten, wie es beispielsweise auch bei einer Magenspiegelung erfolgt. 
Nach erfolgreicher Ablation wird abschließend zur Erfolgskontrolle erneut versucht eine Tachykardie auszulösen. Gelingt dies nicht, ist die Untersuchung in der Regel nach circa einer Stunde beendet.

Wie lange dauert der Krankenhausaufenthalt bei einer Ablation?

Ambulant werden einige Voruntersuchungen, wie EKG, Labor, eine allgemein ärztliche Untersuchung sowie ein Aufklärungsgespräch durchgeführt. Am Aufnahmetag wird die elektrophysiologische Untersuchung, einschließlich Ablation durchgeführt. Geht es dem Patienten am nächsten Tag gut und das EKG sowie weitere Untersuchungen sind unauffällig, kann die Entlassung erfolgen.

Treten nach einer Ablation wieder Rhythmusstörungen auf?

Die Erfolgsrate, speziell der Ablation bei AVNRT, liegt bei über 95 Prozent und sollte somit im weiteren Verlauf nicht mehr die Ursache einer Tachykardie darstellen.
 So wie es aber nach einer Blinddarmoperation wieder zu Bauchschmerzen kommen kann, besteht natürlich auch die Möglichkeit, im Laufe des weiteren Lebens, insbesondere im höheren Alter erneut unter Herzrhythmusstörungen anderer Ursache zu leiden.

Was ist ein ICD oder CRT?

Diese primär kryptisch erscheinende Buchstabenfolge beschreibt bestimmte Schrittmacher – beziehungsweise Defibrillator-Typen. Allen gemein ist die Funktion eines Schrittmachers, das heißt sie können das Herz, wenn es zu langsam schlagen sollte, mit einer situativ angepassten normalen Herzfrequenz stimulieren (Ruhe/ Bewegung).


(A)ICD: (Automatischer) Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator

Hierbei handelt es sich um ein fingerdickes, etwa salatgurkenscheibengroßes Gerät, welches im Bereich der Schlüsselbeingrube unter der Haut eingesetzt (Implantiert) wird. Es hat die Funktion, im Falle von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen, so genannten ventrikulären Tachykardien, oder sogar bei Kammerflimmern einen Elektroschock (Defibrillation) abzugeben.
Eine weitere Möglichkeit der Rhythmisierung kann durch eine EKG-gesteuerte Stromabgabe (Cardioversion) erfolgen. Und all dies erkennt und therapiert der AICD Automatisch.
 

CRT-P

Cardiale ResynchronisationsTherapie mit Pacer (englisches Wort für Schrittmacher). Von außen sieht dieses Gerät wie der zuvor beschriebene AICD aus. Die wesentliche Aufgabe des CRT-P ist die Synchronisation der Muskelkontraktion der linken Herzkammer (Cardiale Resynchronisations-Therapie). Patienten mit einer Herzschwäche, die nicht durch die Behandlung einer koronaren Herzerkrankung mittels Weitung der Herzkranzgefäße (mittels PTCA und Stent), oder durch Medikamente zu verbessern ist, weisen häufig gleichzeitig eine unkoordinierte Bewegung der linksseitigen Kammermuskulatur auf. 

Vorstellen muss man sich das in etwa wie ein Ruderboot, in dem die Ruderer der linken Bootshälfte fortwährend verspätet und damit auch wenig effektiv ihre Energie einsetzen. Die dadurch entstehende schaukelnde Bewegung des Herzens kann man häufig sogar im Ultraschall (Echokardiographie) sehen. 

Ursache für die asynchrone Kontraktion der linken Herzkammer kann eine bereits  bestehende überwiegende Schrittmacherstimulation sein. Da die Stimulationselektrode eines „normalen“ Schrittmachers in die Spitze der rechten Herzkammer gelegt wird, beginnt die Muskelkontraktion auch eben dort, an der rechten Herzmuskelspitze. Normal wäre aber eine gleichmäßige Ausbreitung der Muskelkontraktion von der basisnahen Kammerscheidewand in beide Herzkammern. 

Dies wird durch einen Zweikammer- oder Biventrikulären Schrittmacher erreicht. Das heißt, eine zweite Kammerelektrode wird an der Basis des linken Ventrikels verlegt, wodurch dann rechte und linke Herzkammer synchron vom Schrittmacher  stimuliert werden können. Möglich ist dies, weil an der linksseitigen Herzbasis eine große Herzkranzvene verläuft, in der man diese Elektrode platzieren kann. Liegen diese beiden Elektroden korrekt, erfolgt die Herzmuskelerregung im Idealfall nahezu, wie durch das natürliche Reizleitungssystem. Die Blockierung des linken Schenkels der Erregungsleitung (durch ihn wird die linke Herzkammer erregt) führt auch ohne Schrittmacherstimulation dazu, dass zuerst die rechte und immer erst im Anschluss mit etwas Verspätung der linke Teil des Herzens erregt wird und eine entsprechend asynchrone Kontraktion der linken Herzkammer die Folge ist. Diese Verspätung der linken Herzkammer sieht man auch im EKG. Der Kammerkomplex im EKG dauert insgesamt länger und erscheint daher breiter. Bei bestehender Herzschwäche und den beschriebenen EKG-Veränderungen kann der Kardiologe einschätzen, ob der Patient von einem Zweikammerschrittmacher profitieren wird. Praktisch bedeutet das für den Patienten eine merkliche Leistungssteigerung. 

Damit die Herzkontraktionen nach Einbau des Zweikammerschrittmachers auch alle synchron sind, ist es erstrebenswert, dass der Schrittmacher nahezu durchgehend stimuliert. Denn eigene Aktionen des Herzens, die Im Sinusknoten starten und über den AV-Knoten, in Richtung Herzkammern geleitet werden, führen auch weiterhin zu einer verspäteten Kontraktion der linken Herzkammer, da die Blockade des linkseitigen Erregungsleitungssystem unverändert bestehen bleibt.
 

CRT-D

Ist die Kombination eines CRT (biventrikulären oder Zweikammer-Schrittmachers) mit einem Defibrillator (AICD). Dies Gerät wird deutlich häufiger implantiert, als ein CRT-P (s.o.), da die meisten Patienten mit höhergradiger Herzinsuffizienz und Linksschenkelblock außerdem ein hohes Risiko aufweisen lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen zu bekommen, die durch die zusätzliche Defibrillatorfunktion abgewendet werden können.

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