Proktologie

Bei der Analfissur handelt es sich um einen meist schmerzhaften, blutenden Einriss der Afterhaut, der vor allem während und nach dem Stuhlgang stechende Schmerzen verursacht. Verstopfung, starkes Pressen und harter Stuhl spielen eine entscheidende Rolle bei der Entstehung der Analfissur. Die Erkrankung kann akut oder chronisch verlaufen. Bei der chronischen Fissur kann es zu immer wiederkehrenden Schmerzen und auch Blutungen kommen. Außerdem besteht die Gefahr einer akuten oder chronischen Entzündung.

Untersuchungen

• Sorgfältige körperliche Untersuchung
• Spiegelung des Analkanals (Proktoskopie)
• gegebenenfalls Dickdarmspiegelung (Koloskopie)

Konservative Therapie

Hier sind insbesondere die Behandlung der Schmerzen und der Schließmuskelverspannung wichtig. Zur Schmerzbehandlung werden verschiedene Salben verwendet, die meist ein Lokalbetäubungsmittel, zum Beispiel Lidocain enthalten. Zur Entspannung des Schließmuskels wird zumeist eine zweiprozentige Diltiazem-Creme verwendet. Damit wird eine Entspannung des Schließmuskels erreicht, sodass die Analfissur abheilen kann.

Operative Therapie

Sollten die konservativen Behandlungsmethoden nicht zur Ausheilung der Fissur führen, oder besteht sie unbehandelt schon länger, wird eine Operation, die sogenannte Fissurektomie, durchgeführt. Es entsteht eine frische Wunde, die meist problemlos narbig abheilt. Die Schmerzen verschwinden.

Bei einem perianalen Abszess (auch „Analabszess") handelt es sich um eine akute Entzündung mit eitriger Flüssigkeit in unmittelbarer Umgebung des Afters, beziehungsweise des Schließmuskels. Er macht sich durch plötzlich auftretende Schmerzen, die sich schnell verschlimmern, bemerkbar. Dies geschieht, wenn sich die Drüsen zwischen dem inneren und dem äußeren Schließmuskel entzünden und verstopfen; der angesammelte Eiter führt dann zu einer schmerzhaften Schwellung.

Der Begriff Analfistel bezeichnet die Verbindung des entzündlichen Bereiches in den Analkanal. Sie bleiben entweder nach der Ausräumung eines Abszesses übrig, können ihrerseits aber immer wieder zu neuen Abszessen und damit zur Schädigung des Schließmuskels führen. Wiederkehrende Schmerzen sind die Folge.
Das oftmals gleichzeitige Auftreten mehrerer Analfisteln lässt sich bei der chronisch entzündlichen Darmerkrankung Morbus Crohn erkennen. Jedoch verursachen sie dabei nicht immer Symptome.

Untersuchungen

In der Regel lässt sich der Abszess mit dem bloßen Auge erkennen, was eine körperliche Untersuchung jedoch nicht ausschließen sollte. Eine eindeutige Diagnose einer Analfistel erfolgt unter Narkose. In einigen Fällen kann eine Ultraschalluntersuchung vom Analkanal (endorektale Sonografie) oder auch eine Kernspintomografie des Beckens zur exakten Diagnose erforderlich sein.

Therapie

Abszesse müssen operativ komplett ausgeschnitten werden. Während dieser Operation wird gleichzeitig nach einer Analfistel gefahndet. Die dabei entstehende Wunde wird nicht zugenäht, sondern offengelassen, damit sie aus der Tiefe zuwachsen kann. Dies geschieht in aller Regel problemlos, sodass nur eine kleine Narbe an den Eingriff erinnert.

Wird eine Analfistel diagnostiziert, so wird sie häufig nur mit einem dicken Faden (Fadendrainage) markiert, der dafür sorgt, dass der Eiter abfließen und das Gewebe sich erholen kann. Einige Wochen später folgt eine zweite Operation, wobei hier mehrere Möglichkeiten zur Verfügung stehen:

• Ein komplettes Ausschneiden der Fistel, manchmal mit teilweiser Durchtrennung und anschließender Naht der Schließmuskulatur
• Ein Ausschneiden der Fistel mit Deckung der inneren Öffnung mittels Schleimhaut
• Das Einbringen von Biomaterialien in die Fistel mit dem Ziel des Verschlusses durch Vernarbung

Bei Analfisteln, die im Rahmen eines Morbus Crohn auftreten, ist die operative Therapie zurückhaltender. Hier muss das Therapiekonzept in enger Zusammenarbeit mit den behandelnden Gastroenterologen erfolgen, insbesondere unter Berücksichtigung der medikamentösen Therapie des Morbus Crohn. Teilweise erfolgt die Anlage von Fadendrainagen für längere Zeit. Manchmal verursachen die Fisteln aber auch kaum Beschwerden und es kann zunächst abgewartet werden. Bei Schmerzen oder bei eitrigem Ausfluss gelten aber die oben genannten Therapieprinzipien.

Bei Hämorrhoiden handelt es sich um kleine Blutgefäßpolster, die dabei helfen, den Anus zu verschließen. Probleme machen Hämorrhoiden erst, wenn sie dauerhaft anschwellen, wodurch es zum Heraustreten von Gefäßknoten kommen kann. Probleme beim Stuhlgang, Jucken, Nässen, Brennen, Schmieren, teils aber auch Schmerzen sind die Folge. Ein solches Hämorrhoidalleiden sollte behandelt werden.

Ursachen für Hämorrhoiden

Der Hauptgrund für eine Vergrößerung und das Heraustreten von Hämorrhoiden ist ein Blutaufstau, der einen erhöhten Druck im Enddarm verursacht. Ursachen können eine ballaststoffarme Ernährung und unzureichende Flüssigkeitsaufnahme sein, die in vielen Fällen zu einer chronischen Verstopfung (Obstipation) führen. Aber auch Menschen die sich wenig bewegen oder zu Übergewicht neigen, zählen zu den Risikopatienten. Ebenso wie Schwangere oder Personen, bei denen eine Veranlagung zu Hämorrhoiden besteht.

Untersuchungen

Eine sorgfältige Untersuchung des Afters sowie die Untersuchung des Analkanals (Proktoskopie) sind wesentlich. Treten Blutungen auf, dann sollte zusätzlich noch eine Dickdarmspiegelung (Koloskopie) durchgeführt werden um eventuelle Blutungsquellen im Darm auszuschließen.

Therapie nach Schweregrad

Bei Hämorrhoiden die nur wenige Beschwerden verursachen, sollte zunächst die Ernährung umgestellt werden – also ballaststoffreiche Kost und ausreichender Flüssigkeitshaushalt. Ergänzende Zäpfchen und Salben können eine deutliche Besserung der Beschwerden bewirken.

• Bei Hämorrhoiden im ersten Stadium, kann eine Verödung der Hämorrhoiden durch das Einspritzen von entsprechenden Mitteln erreicht werden. Die Therapie ist unkompliziert und verläuft absolut schmerzlos.
• Bei Hämorrhoiden im zweiten Stadium kann eine sogenannte Gummibandligatur zur Blutstromunterbrechung durchgeführt werden. Der Hämorrhoidalknoten fällt nach dieser Therapie nach circa einer Woche automatisch ab.
• Bei Hämorrhoiden im dritten Stadium sollte eine Operation, die „Hämorrhoidopexie“, durchgeführt werden. Das Prinzip dieser minimal invasiven Methode ist das „Hochraffen“ der Hämorrhoiden was gleichzeitig zu einer Verkleinerung der Hämorrhoiden führt. Wesentliche Vorteile dieser Methode sind die Schmerzfreiheit nach der Operation, keine äußerlichen Wunden sowie die geringe Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens.
• In einigen Fällen von Hämorrhoiden im dritten oder vierten Stadium müssen die vergrößerten Hämorrhoiden herausgeschnitten werden. Nach der Operation verbleibt zwar eine äußere Wunde am After die regelmäßig ausgeduscht werden muss, dennoch handelt es sich um eine sichere und effektive Operation.

Der Mastdarmvorfall (Rektumprolaps) bezeichnet das Übertreten der Darmwand innerhalb des Mastdarms selbst oder über den After nach außen. Betroffene können ihren Darm nicht mehr vollständig entleeren, wobei sie gleichzeitig einen wiederkehrenden Stuhldrang verspüren. Dabei kommt es zu Schmerzen, Fremdkörpergefühl, Blutungen und zu einer zunehmenden Stuhlhalteschwäche. Die Beschwerden treten bei Frauen häufiger auf als bei Männern.

Bei einer leichten Form des Mastdarmvorfalls fällt die Mastdarmwand lediglich nach innen vor, ohne aus dem After herauszutreten. In schwerwiegenderen Fällen tritt der gesamte Mastdarm entweder nur beim Pressen oder aber auch im Ruhezustand aus dem Anus.

Ursachen

Eine exakte Ursache für den Mastdarmvorfall lässt sich oft nicht benennen. Begünstigend wirkt eine Lockerung des Bindegewebes um den Mastdarm. Aber auch eine schlaffe Beckenbodenmuskulatur kann dazu führen, dass der Mastdarm nicht mehr straff an Ort und Stelle gehalten werden kann. Hierfür können vormalige Operationen im Beckenbereich, ein fortgeschrittenes Alter oder Bestrahlungen verantwortlich sein. Die Erkrankung kann jedoch auch im jungen Alter in Erscheinung treten ohne dass man die eindeutige Ursache klären kann.

Untersuchungen

Grundlage der Diagnosestellung ist ein ausführliches Gespräch über die Beschwerdesymptomatik sowie eine sorgfältige Untersuchung des Afters, die dank Ultraschall schmerzfrei verläuft. Ergänzend werden in vielen Fällen eine Darmspiegelung und eine Röntgenuntersuchung durchgeführt. Da oftmals gleichzeitig gynäkologische und/ oder urologische Probleme bestehen, sollte gegebenenfalls der behandelnde Gynäkologe/ Urologe in die Behandlung mit einbezogen werden. Eine solche interdisziplinäre Zusammenarbeit ist im zertifizierten Kontinenz- und Beckenbodenzentrum Essen-Ruhr gegeben, in dem das Alfried Krupp Krankenhaus mit dem Elisabeth-Krankenhaus in Essen kooperiert.

Therapie bei Mastdarmvorfall

In leichten Fällen kann zunächst eine Stuhlregulierung erfolgen, u.a. über Ernährung und Medikamente. In schwerwiegenderen Fällen besteht die Indikation zur Operation. Grundsätzlich stehen dabei zwei Verfahren zur Auswahl, bei denen jeweils überschüssiges Darmgewebe entfernt wird.

• Bei weniger großen Vorfällen kann die Operation vom After her durchgeführt werden (S.T.A.R.R./ Transtar-OP), ohne dass ein Bauchschnitt notwendig ist.
• In einigen Fällen kann eine Streckung des Mastdarmes mittels eines Netzes vom Bauchraum her (ventrale Rektopexie nach D´Hoore) oder sogar eine Entfernung von überschüssigen Darmanteilen notwendig sein (Resektionsrektopexie). Diesen Eingriff führen wir, wann immer möglich, minimal invasiv (laparoskopisch) durch.

Stuhlhalteschwäche (Stuhlinkontinenz) ist ein häufig auftretendes Problem, das circa 20 Prozent der Erwachsenen betrifft und keineswegs nur alte Menschen. Da sich viele Betroffene aus Schamgefühl keiner ärztlichen Behandlung unterziehen, können die Beschwerden der Stuhlinkontinenz das soziale Leben und die Lebensqualität erheblich einschränken. Patienten sollten sich jedoch nicht lange mit dem Problem quälen, da die Behandlungsmethoden heute sehr effizient sind.

Die Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie ist Teil des zertifizierten Kontinenz- und Beckenbodenzentrums Essen-Ruhr.

Definition

Als Stuhlinkontinenz bezeichnet man die Unfähigkeit, Darmgase, flüssigen oder geformten Stuhl zu halten oder kontrolliert abzusetzen. Hier wird zwischen drei Schweregraden unterschieden:

• Schweregrad 1: unwillkürlicher Abgang von Luft oder Schleim
• Schweregerad 2: Unfähigkeit, flüssigen Stuhl zu halten
• Schweregrad 3: Unfähigkeit, festen Stuhl zu halten

Ursachen

Es gibt verschiedene Ursachen für die Stuhlinkontinenz. Die Fähigkeit, den Stuhl zu halten und willentlich zu entleeren ist ziemlich komplex. Daran beteiligt sind das Schließmuskelsystem, der Beckenboden, das Nervensystem sowie der Mast- und Dickdarm.

Tritt in einem oder mehreren dieser Systeme eine Störung auf, kann das zur Inkontinenz führen. Mögliche Ursachen können die Einnahme von Medikamenten sein, Stoffwechselerkrankungen, vorausgegangene Operationen oder Bestrahlungen im Afterbereich, Dammbereich, am Enddarm oder an der Prostata, Entzündungen im Enddarm-/ Afterbereich oder am Dickdarm oder aber Hämorrhoiden, Mastdarmvorfall oder Schließmuskelverletzungen.

Untersuchungen

Grundlage der Diagnosestellung ist ein ausführliches Gespräch über die Beschwerdesymptomatik. Neben der Betrachtung des Afters (Inspektion) und Austastung des Enddarmes mit dem Finger (Palpation) erfolgt routinemäßig eine schmerzlose Afterspiegelung (Proktoskopie). Ein Ultraschall des Schließmuskels, eine Röntgenuntersuchung oder gegebenenfalls eine Darmspiegelung können die Untersuchung ergänzen. Zusätzlich sollten Fragebögen ausgefüllt werden, die nach Auswertung eine detaillierte Darstellung der Beschwerden aufweisen können. 

Therapie bei Stuhlinkontinenz

Ergibt sich nach Durchführung der oben genannten Untersuchungen keine behandelbare Ursache für die Inkontinenz, gibt es zahlreiche Maßnahmen zur Beschwerdelinderung. Im Vordergrund stehen dabei das Eindicken des Stuhles, Maßnahmen in der Ernährungsumstellung und gezieltes Beckenbodentraining, beziehungsweise Beckenbodenstimulation.

Findet sich hingegen eine Ursache für die Stuhlinkontinenz, so kann diese mit großer Wahrscheinlichkeit durch folgende operative Eingriffe beseitigt werden:  

• Reparatur von Schäden des Schließmuskels, wie bei Schließmuskelschäden nach Dammschnitt
• Raffung oder Entfernung von Mastdarmanteilen bei einem Mastdarmvorfall, Hämorrhoidenoperation
• Entfernung von Dickdarm durch Bauchspiegelung (Resektionsrektopexie)
• Einsetzen eines künstlichen Schließmuskels
• Sakrale Nervenstimulation (Nervenschrittmacher für den Schließmuskel)

Sakrale Nervenmodulation/-stimulation (SNS)

Bei schwerer Stuhlinkontinenz, die sich nach Ausschöpfen nicht-operativer (konservativer) Maßnahmen nicht verbessert, stellt die sogenannte Sakrale Nervenmodulation oder -stimulation (SNS) eine hoch effiziente Maßnahme zur Wiedererlangung der Kontinenzfähigkeit dar.

Das Prinzip dieser Methode liegt in der Abgabe elektrischer Impulse an die Nerven im Beckenbereich über ein dünnes Elektrodenkabel, wodurch es durch eine komplexe Rückkoppelung mit dem Gehirn zu einer Verbesserung der Funktion des Mastdarmes, der Schließmuskulatur und der Harnblase kommt. Deswegen kann die Methode ebenso auch bei schwerer Harninkontinenz eingesetzt werden. In einem ersten Eingriff wird dazu ein kleiner Schnitt im unteren Rückenbereich gesetzt, durch den die Elektrode in unmittelbarer Nähe zu den Nerven platziert wird. Es erfolgt anschließend über einen weiteren kleinen Schnitt oberhalb des Gesäßes die Verbindung mit einem Schrittmacher nach außen und die Aktivierung des Gerätes für circa 14 Tage. Sollte es dann zur Verbesserung der Inkontinenzbeschwerden kommen, wird der Schrittmacher für mindestens eine Woche abgestellt. Dann sollte die ursprüngliche Problematik der Inkontinenz wieder auftreten, da die Nerven nicht mehr angeregt werden (Ausschluss eines Placeboeffektes). Ist dies der Fall, wird durch eine zweite kleine Operation der endgültige Schrittmacher angeschlossen und unter der Haut versteckt. Im weiteren Verlauf finden regelmäßige Kontrollen der Funktionsfähigkeit und der Einstellungen des Schrittmachers statt. Ein Batteriewechsel ist erst nach ca. 8 Jahren erforderlich.

Bei einer Verstopfung (Obstipation) handelt es sich um die Unfähigkeit, seinen Stuhlgang in subjektiv ausreichender Menge und Häufigkeit abzusetzen. Die Lebensqualität wird dadurch meist stark beeinträchtigt.

Eine behandlungswürdige Verstopfung wäre es, wenn eine Person weniger als drei Mal in der Woche Stuhlgang hat, wenn stets ein starkes Pressen erforderlich ist oder nach dem Stuhlgang das Gefühl einer unvollständigen Entleerung bleibt. Viele Patienten meiden allerdings aus Schamgefühl eine ärztliche Vorstellung. Dabei stehen heute viele sehr gute Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Auch kann eine Verstopfung auf andere Erkrankungen hindeuten, weshalb eine Abklärung immer sinnvoll ist.

Ursachen für Verstopfung

Prinzipiell kann man bei der chronischen Obstipation zwei Gruppen von Ursachen benennen:

• Eine Transportstörung des Dickdarmes, bei der es durch Medikamente, hormonelle Störungen, eine mangelhafte nervliche Versorgung des Darmes oder anderen Ursachen zu einer chronischen Verstopfung kommt.
• Eine Stuhlentleerungsstörung des Enddarmes (Obstruktives Defäkationssyndrom, ODS), wobei die Ursache im Beckenboden, Dickdarm oder Mastdarm liegt. Beispiele hierfür können die Einstülpung des Mastdarmes (Intussuszeption), Aussackung des Mastdarmes (Rektozele) als Folge einer gestörten Entleerung des Mastdarmes, eine Analfissur oder ein Geschwulst sowie muskuläre Erkrankungen im Beckenbodenbereich sein.

Untersuchung

An erster Stelle steht das ausführliche Gespräch über den bisherigen Symptom-Verlauf und die Lebensgewohnheiten, die manchmal schon viel Aufschluss über die Ursachen der Erkrankung geben können. In schwerwiegenden Fällen empfehlen sich eine (schmerzfreie) Untersuchung des Analkanals (Proktoskopie) und die Röntgenuntersuchung des Vorganges der Stuhlentleerung mit Kontrastmittel (Defäkographie). Gegebenenfalls sollte noch eine Darmspiegelung und die Bestimmung der Transportfähigkeit des Dickdarmes mittels einer einfachen Röntgenuntersuchung durchgeführt werden.

Da oftmals gleichzeitig gynäkologische oder urologische Probleme bestehen, sollte gegebenenfalls eine entsprechende fachärztliche Beurteilung erfolgen. Im zertifizierten Kontinenz- und Beckenbodenzentrum Essen-Ruhr arbeitet unsere Klinik dazu eng mit der Urologie des Alfried Krupp Krankenhaus und der Gynäkologie des Elisabeth-Krankenhaus Essen zusammen. 

Therapie bei Verstopfung

Ergibt sich nach den Untersuchungen keine operativ zu behandelnde Ursache für die Obstipation, stehen unterschiedliche konservative Therapieverfahren zur Verfügung. Darunter fallen zum Beispiel die Änderung von Lebens- und Ernährungsgewohnheiten, stuhleinweichende Maßnahmen, aber auch die medikamentöse Umstellung oder eine Neueinstellung. Zudem besteht die Möglichkeit des sogenannten Biofeedback-Trainings, bei dem es vorrangig darum geht, den Schließmuskel zu trainieren. Dies erfolgt mittels einer technischen Vorrichtung, die auch ganz unkompliziert zu Hause angewendet werden kann.

Teilweise sind Veränderungen in der Mastdarmwand oder im Bindegewebe des Beckens dafür verantwortlich, dass es zu einer Abknickung, beziehungsweise Einsackung des Enddarmes kommt. In einer Aussackung der Darmwand (Rektozele) kann der Stuhl sich ansammeln, den Mastdarm wie durch einen „Pfropfen“ verschließen und somit verantwortlich für eine Stuhlentleerungsstörung sein. Ebenso kann die Stuhlentleerung durch eine Einstülpung der Mastdarmwand in sich selbst (Intussuszeption) behindert werden.

In beiden Fällen kann eine operative Therapie im Sinne einer Raffung oder einer Entfernung von überschüssigen Mastdarmanteilen vom Analkanal her gute Behandlungserfolge erzielen. Mittels einer minimal invasiven Operation (STARR-/ Transtar-OP) wird eine Manschette des Mastdarmes entfernt. Nach der Operation treten kaum Schmerzen auf, allerdings kann es einige Wochen dauern, bis sich die Stuhlgewohnheiten ändern. In speziellen Fällen kann auch die Entfernung von Dickdarmabschnitten mittels einer Bauchspiegelung oder die sakrale Nervenstimulation (SNS) hilfreich sein.