Krankheitsbilder und Therapie in der Abteilung für Elektrophysiologie

Die normale Erregung des Herzmuskels beginnt am Sinusknoten, der sich im Dach des rechten Vorhofs befindet. Etwa 70 mal pro Minute werden von hier aus zuerst die beiden Vorhöfe erregt, welche von den Herzkammern elektrisch isoliert sind. Nur an einer Stelle, dem AV-Knoten ist die Passage der elektrischen Reizleitung in die Kammern möglich. Wie ein Türsteher kontrolliert dieser AV-Knoten wie viele Erregungen pro Minute in die Kammern geleitet werden. Dies ist bei Vorhofflattern sehr wichtig, da während dieser Rhythmusstörung zwischen 220 und 300 rhythmische Impulse pro Minute am AV-Knoten ankommen, die überwiegend mit einem Verhältnis von 2:1 in die Kammer weitergeleitet werden. Würde der AV-Knoten die Erregungen 1:1 auf die Kammer übertragen, könnte dies zu einer erheblichen Einschränkung der Pumpleistung des Herzens führen, da bei so schnellem Herzschlag nicht genug Zeit für die Kammerfüllung bleibt. Auch bei einer 2:1-Überleitung kommt es zu einer Tachykardie (schnelle Herzschlagfolge),  mit der für das Vorhofflattern so typischen rhythmischen Herz-oder Pulsfrequenz zwischen 120 und 130/min.

Wie kommt es zu raschen Herzschlagfolgen von 220 bis 300 Impulsen?

Regulär beginnt die Reizleitung des Herzens im Sinusknoten und nach Erregung der Vorhöfe mündet sie dann im AV-Knoten. Ein „Von-A-nach-B-Prinzip". Besteht nun Vorhofflattern erfolgt keine lineare, sondern eine kreisförmige Erregungsleitung. Praktisch bedeutet dies, dass der Impuls zuerst die rechte Aussenseite des rechten Vorhofs erregt. Dieser Teil des Vorhofs ist wie ein elektrischer Canyon geformt.

Das bedeutet, dass der Impuls zwar wie auf einer amerikanischen Schnellstrasse im Canyon mit normaler Geschwindigkeit vorankommt, welche aber nicht die gegenüberliegende Innenseite des Vorhofs erregt. Am tiefsten Punkt des rechten Vorhofs verengt sich die „Schnellstrasse“ auf nur noch eine Spur und dahinter liegt der noch unerregte innere Teil des rechten Vorhofs. Der elektrische Impuls geht immer dorthin, wo das Gewebe noch nicht erregt ist. Daher wird so auch der Innere Teil des Vorhofs erregt, aber eben von unten nach oben. Oben wieder angekommen, ist auch die Außenseite gerade wieder unerregt und der Impuls dreht seinen Kreis aufs Neue. Somit sind auf diesem Rundweg nicht 70 Impulse/ Minute unterwegs, sondern eben 220/ Minute.

Therapie des Vorhofflatterns

Die Therapie dieser Rhythmusstörung besteht nun darin, die Kreiserregung zu unterbinden. Dies erfolgt, indem man am tiefsten Punkt des rechten Vorhofs, der zuvor beschriebenen Engstelle, die elektrische Leitung unterbricht.

Praktisch heißt das, dass ein Katheter über die rechte Leistenvene bis zur unteren Hohlvene in den rechten Vorhof vorgebracht wird. Am untersten Punkt des rechten Vorhofs kommt man aus der Hohlvene in den rechten Vorhof und wird der Katheter dort nur etwa ein bis zwei Zentimeter weiter vorgebracht, liegt er bereits in der rechten Herzkammer. Zieht man den Katheter von dieser Position aus unter Abgabe von Hochfrequenzstrom wieder zurück in die Hohlvene, kommt es zur Verödung der engen Übertrittsstelle am tiefsten Punkt des rechten Vorhofs. In dem Bereich, wo die Ablation erfolgt ist, führt der auf das Gewebe treffende Hochfrequenzstrom zu einer Erwärmung der Herzmuskelzellen von etwa 50 bis 60°C und damit zu einer Degeneration der Eiweiße dieser Zellen. Dieses funktionslose Gewebe ist nun nicht mehr in der Lage Strom zu leiten, somit kann eine Kreiserregung nicht mehr erfolgen und unter der Voraussetzung, dass die Ablationslinie dicht ist, kann es auch im weiteren Verlauf nicht zu Vorhofflattern kommen. Vor Beendigung der Prozedur wird die Dichtigkeit der Linie erneut geprüft.

Diese Form der Ablation ist eine sehr erfolgreiche (95 % Erfolgsrate) und risikoarme Prozedur und kann damit auch noch bei sehr alten und kranken Patienten durchgeführt werden.

(A)ICD: (Automatischer) Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator

Hierbei handelt es sich um ein fingerdickes, etwa salatgurkenscheibengroßes Gerät, welches im Bereich der Schlüsselbeingrube unter der Haut eingesetzt (Implantiert) wird. Es hat die Funktion, im Falle von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen, so genannten ventrikulären Tachykardien, oder sogar bei Kammerflimmern einen Elektroschock (Defibrillation) abzugeben.
Eine weitere Möglichkeit der Rhythmisierung kann durch eine EKG-gesteuerte Stromabgabe (Cardioversion) erfolgen. Und all dies erkennt und therapiert der AICD Automatisch.
 

CRT-P

Cardiale ResynchronisationsTherapie mit Pacer (englisches Wort für Schrittmacher). Von außen sieht dieses Gerät wie der zuvor beschriebene AICD aus. Die wesentliche Aufgabe des CRT-P ist die Synchronisation der Muskelkontraktion der linken Herzkammer (Cardiale Resynchronisations-Therapie). Patienten mit einer Herzschwäche, die nicht durch die Behandlung einer koronaren Herzerkrankung mittels Weitung der Herzkranzgefäße (mittels PTCA und Stent), oder durch Medikamente zu verbessern ist, weisen häufig gleichzeitig eine unkoordinierte Bewegung der linksseitigen Kammermuskulatur auf. 

Vorstellen muss man sich das in etwa wie ein Ruderboot, in dem die Ruderer der linken Bootshälfte fortwährend verspätet und damit auch wenig effektiv ihre Energie einsetzen. Die dadurch entstehende schaukelnde Bewegung des Herzens kann man häufig sogar im Ultraschall (Echokardiographie) sehen. 

Ursache für die asynchrone Kontraktion der linken Herzkammer kann eine bereits  bestehende überwiegende Schrittmacherstimulation sein. Da die Stimulationselektrode eines „normalen“ Schrittmachers in die Spitze der rechten Herzkammer gelegt wird, beginnt die Muskelkontraktion auch eben dort, an der rechten Herzmuskelspitze. Normal wäre aber eine gleichmäßige Ausbreitung der Muskelkontraktion von der basisnahen Kammerscheidewand in beide Herzkammern. 

Dies wird durch einen Zweikammer- oder Biventrikulären Schrittmacher erreicht. Das heißt, eine zweite Kammerelektrode wird an der Basis des linken Ventrikels verlegt, wodurch dann rechte und linke Herzkammer synchron vom Schrittmacher  stimuliert werden können. Möglich ist dies, weil an der linksseitigen Herzbasis eine große Herzkranzvene verläuft, in der man diese Elektrode platzieren kann. Liegen diese beiden Elektroden korrekt, erfolgt die Herzmuskelerregung im Idealfall nahezu, wie durch das natürliche Reizleitungssystem. Die Blockierung des linken Schenkels der Erregungsleitung (durch ihn wird die linke Herzkammer erregt) führt auch ohne Schrittmacherstimulation dazu, dass zuerst die rechte und immer erst im Anschluss mit etwas Verspätung der linke Teil des Herzens erregt wird und eine entsprechend asynchrone Kontraktion der linken Herzkammer die Folge ist. Diese Verspätung der linken Herzkammer sieht man auch im EKG. Der Kammerkomplex im EKG dauert insgesamt länger und erscheint daher breiter. Bei bestehender Herzschwäche und den beschriebenen EKG-Veränderungen kann der Kardiologe einschätzen, ob der Patient von einem Zweikammerschrittmacher profitieren wird. Praktisch bedeutet das für den Patienten eine merkliche Leistungssteigerung. 

Damit die Herzkontraktionen nach Einbau des Zweikammerschrittmachers auch alle synchron sind, ist es erstrebenswert, dass der Schrittmacher nahezu durchgehend stimuliert. Denn eigene Aktionen des Herzens, die Im Sinusknoten starten und über den AV-Knoten, in Richtung Herzkammern geleitet werden, führen auch weiterhin zu einer verspäteten Kontraktion der linken Herzkammer, da die Blockade des linkseitigen Erregungsleitungssystem unverändert bestehen bleibt.
 

CRT-D

Ist die Kombination eines CRT (biventrikulären oder Zweikammer-Schrittmachers) mit einem Defibrillator (AICD). Dies Gerät wird deutlich häufiger implantiert, als ein CRT-P (s.o.), da die meisten Patienten mit höhergradiger Herzinsuffizienz und Linksschenkelblock außerdem ein hohes Risiko aufweisen lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen zu bekommen, die durch die zusätzliche Defibrillatorfunktion abgewendet werden können.