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Krankheitsbilder und Therapie in der Abteilung für Elektrophysiologie

Abteilung für Elektrophysiologie

Sekretariat 
Jessica Cipria
Telefon 0201 434-4550
Telefax 0201 434-4559
elektrophysiologie@krupp-krankenhaus.de

Das Alfried Krupp Krankenhaus zählt mit über 500 Rhythmuseingriffen pro Jahr zu den erfahrenen Ablationszentren in Deutschland. Auf den folgenden Seiten finden Sie Informationen über die häufigsten Krankheitsbilder und Behandlungsmethoden, die wir in der Abteilung für Elektrophysiologie in Essen-Rüttenscheid behandeln:
 

  • Elektrophysiologische Untersuchung (EPU)
  • Vorhofflimmern: Medikamentöse Behandlung und Pulmonalvenenisolation (PVI)
  • Vorhofohrverschluss (LAA-Occluder)
  • Vorhofflattern
  • Elektroschock, Elektrokardioversion (ECV) 
  • Katheterablation
  • AV-Knoten Reentry-Tachykardie (AVNRT)
  • Was ist ein ICD oder CRT?

Elektrophysiologische Untersuchung (EPU)

Die Elektrophysiologische Untersuchung besteht aus einer direkten Aufnahme und Messung von elektrischen Signalen und die Abgabe elektrischer Stimulationsimpulse im Herzen. Dies dient der Klärung des Mechanismus und der Wertigkeit von Herzrhythmusstörungen als Voraussetzung einer sinnvollen Behandlung, zum Beispiel durch Medikamente, eine Katheterablation oder die Implantation eines Schrittmachers, Defibrillators (ICD) oder eines biventrikulären Systems (CRT). Im Vordergrund stehen die tachykarden Herzrhythmusstörungen wie Herzrasen und Herzstolpern. Aber auch Schwindel und Bewusstlosigkeiten können durch Herzrhythmusstörungen verursacht werden und durch eine elektrophysiologische Untersuchung abgeklärt werden.

Vorhofflimmern

Die normale Erregung des Herzmuskels beginnt am Sinusknoten, der sich im Dach des rechten Vorhof befindet. Etwa 70 mal pro Minute werden von hier aus zuerst die beiden Vorhöfe erregt, welche von den Herzkammern elektrisch isoliert sind. Bei Vorhofflimmern wird zuerst der linke Vorhof erregt und zwar überwiegend aus einer oder mehreren der vier Lungenvenen (Pulmonalvenen). Aus Ihnen werden falsche Impulse mit einer Herzfrequenz von 350-600/ min freigesetzt. Die normale Erregung aus dem Sinusknoten wird quasi überrannt. 

Weitere Informationen
Zertifiziertes Vorhofflimmer-Zentrum der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK)

Vorhofflattern

Häufig werden Vorhofflattern und Vorhofflimmern verwechselt, oder als identisch angesehen. Es sind jedoch gänzlich unterschiedliche Rhythmusstörungen. Gemein ist ihnen, dass der Vorhof mit einer zu hohen Frequenz stimuliert wird.

Die normale Erregung des Herzmuskels beginnt am Sinusknoten, der sich im Dach des rechten Vorhofs befindet. Etwa 70 mal pro Minute werden von hier aus zuerst die beiden Vorhöfe erregt, welche von den Herzkammern elektrisch isoliert sind. Nur an einer Stelle, dem AV-Knoten ist die Passage der elektrischen Reizleitung in die Kammern möglich. Wie ein Türsteher kontrolliert dieser AV-Knoten wie viele Erregungen pro Minute in die Kammern geleitet werden. Dies ist bei Vorhofflattern sehr wichtig, da während dieser Rhythmusstörung zwischen 220 und 300 rhythmische Impulse pro Minute am AV-Knoten ankommen, die überwiegend mit einem Verhältnis von 2:1 in die Kammer weitergeleitet werden. Würde der AV-Knoten die Erregungen 1:1 auf die Kammer übertragen, könnte dies zu einer erheblichen Einschränkung der Pumpleistung des Herzens führen, da bei so schnellem Herzschlag nicht genug Zeit für die Kammerfüllung bleibt. Auch bei einer 2:1-Überleitung kommt es zu einer Tachykardie (schnelle Herzschlagfolge),  mit der für das Vorhofflattern so typischen rhythmischen Herz-oder Pulsfrequenz zwischen 120 und 130/min.

Wie kommt es zu raschen Herzschlagfolgen von 220 bis 300 Impulsen?

Regulär beginnt die Reizleitung des Herzens im Sinusknoten und nach Erregung der Vorhöfe mündet sie dann im AV-Knoten. Ein „Von-A-nach-B-Prinzip". Besteht nun Vorhofflattern erfolgt keine lineare, sondern eine kreisförmige Erregungsleitung. Praktisch bedeutet dies, dass der Impuls zuerst die rechte Aussenseite des rechten Vorhofs erregt. Dieser Teil des Vorhofs ist wie ein elektrischer Canyon geformt.

Das bedeutet, dass der Impuls zwar wie auf einer amerikanischen Schnellstrasse im Canyon mit normaler Geschwindigkeit vorankommt, welche aber nicht die gegenüberliegende Innenseite des Vorhofs erregt. Am tiefsten Punkt des rechten Vorhofs verengt sich die „Schnellstrasse“ auf nur noch eine Spur und dahinter liegt der noch unerregte innere Teil des rechten Vorhofs. Der elektrische Impuls geht immer dorthin, wo das Gewebe noch nicht erregt ist. Daher wird so auch der Innere Teil des Vorhofs erregt, aber eben von unten nach oben. Oben wieder angekommen, ist auch die Außenseite gerade wieder unerregt und der Impuls dreht seinen Kreis aufs Neue. Somit sind auf diesem Rundweg nicht 70 Impulse/ Minute unterwegs, sondern eben 220/ Minute.

Therapie des Vorhofflatterns

Die Therapie dieser Rhythmusstörung besteht nun darin, die Kreiserregung zu unterbinden. Dies erfolgt, indem man am tiefsten Punkt des rechten Vorhofs, der zuvor beschriebenen Engstelle, die elektrische Leitung unterbricht.

Praktisch heißt das, dass ein Katheter über die rechte Leistenvene bis zur unteren Hohlvene in den rechten Vorhof vorgebracht wird. Am untersten Punkt des rechten Vorhofs kommt man aus der Hohlvene in den rechten Vorhof und wird der Katheter dort nur etwa ein bis zwei Zentimeter weiter vorgebracht, liegt er bereits in der rechten Herzkammer. Zieht man den Katheter von dieser Position aus unter Abgabe von Hochfrequenzstrom wieder zurück in die Hohlvene, kommt es zur Verödung der engen Übertrittsstelle am tiefsten Punkt des rechten Vorhofs. In dem Bereich, wo die Ablation erfolgt ist, führt der auf das Gewebe treffende Hochfrequenzstrom zu einer Erwärmung der Herzmuskelzellen von etwa 50 bis 60°C und damit zu einer Degeneration der Eiweiße dieser Zellen. Dieses funktionslose Gewebe ist nun nicht mehr in der Lage Strom zu leiten, somit kann eine Kreiserregung nicht mehr erfolgen und unter der Voraussetzung, dass die Ablationslinie dicht ist, kann es auch im weiteren Verlauf nicht zu Vorhofflattern kommen. Vor Beendigung der Prozedur wird die Dichtigkeit der Linie erneut geprüft.

Diese Form der Ablation ist eine sehr erfolgreiche (95 % Erfolgsrate) und risikoarme Prozedur und kann damit auch noch bei sehr alten und kranken Patienten durchgeführt werden.

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Katheterablation

Das Ziel einer Katheterablation ist die dauerhafte Beseitigung von Herzrhythmusstörungen durch eine gezielte Verödung des hierfür verantwortlichen Herzmuskelgewebes. Sie wird meistens direkt im Anschluss an eine Elektrophysiologische Untersuchung (EPU) durchgeführt, wenn hierbei eine Herzrhythmusstörung nachweisbar ist, die mit Hilfe dieser Methode behandelt werden kann.

Durch die Anwendung von Hochfrequenzstrom (Frequenz 500 kHz, Leistung 10 bis 100 Watt, Dauer der Anwendung 30 bis 120 Sekunden) kommt es zur Erwärmung des Herzmuskelgewebes auf circa 55 bis 65 Grad Celsius, wodurch eine Verödung mit anschließender Bildung einer kleinen Narbe (circa 2 bis 3 Milimeter Durchmesser) erzielt wird.

AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT)

AVNRT steht für die AV-Knoten(=Nodus)-Reentry-Tachykardie. Hierbei geht es um eine schnelle Herzschlagfolge (Tachykardie), die durch eine kreisende Erregung in Folge eines Wiedereintritts (Reentry) im Bereich des AV-Knoten entsteht. Die folgenden Ausführungen sollen Ihnen diese abstrakten Erläuterungen etwas anschaulicher darstellen.

Normalerweise beginnt die Erregung des Herzmuskels im Dach des rechten Vorhofs am Sinusknoten. Von dort aus werden die Vorhöfe erregt – elektrisch isoliert von den Herzkammern. Nur an einer Stelle, im Bereich des AV-Knoten kann die elektrische Erregung in die Herzkammern weitergeleitet werden. Besteht nun eine AV-Knoten-Reentrytachykardie, hat der AV- Knoten duale Leitungseigenschaften. Es gibt somit nicht nur eine Bahn, die die Vorhöfe mit den Kammern verbindet, sondern zwei.

Etwa 30 Prozent aller Menschen weisen diese duale Leitungskapazität auf

Unter anfallsartigem Herzrasen leiden jedoch nur die, bei denen die beiden Bahnen unterschiedliche Leitungsgeschwindigkeiten aufweisen. Die Kreiserregung kann durch einen Extraschlag aus dem Vorhof eingeleitet werden, der nicht aus dem Sinusknoten kommt, und auch bei jedem Gesunden hin und wieder auftritt.

Damit kreisende Erregungen im AV-Knoten nicht mehr auftreten, wird über eine Leistenvene in den rechten Vorhof ein Katheter vorgebracht, der an die Stelle der langsamer leitenden Bahn platziert wird. Die elektrische Leitung hat an dieser Stelle auf dem Monitor eine sehr spezifische Kurvenform. Durch Abgabe von Hochfrequenzstrom erhitzt sich das Gewebe dort punktuell und die Kreiserregung ist durch die entstehende Narbe an dieser Stelle nicht mehr möglich. Lässt sich anschließend keine Tachykardie mehr auslösen, und gibt es auch sonst keinen Hinweis auf duale Leitungseigenschaften, ist die Prozedur erfolgreich beendet.

 

Hier beantworten wir Ihnen die häufigsten Fragen zur AV-Knoten Reentry-Tachykardie:

Ist eine AVNRT lebensgefährlich?

Tritt diese Herzrhythmusstörung bei ansonsten herzgesunden Patienten auf, führt die Tachykardie in der Regel nicht zu gesundheitlich bedrohlichen Situationen. Jedoch verursachen diese Anfälle Angst oder gar Panik, insbesondere wenn es gleichzeitig zu Schwindel, oder drohender Bewusstlosigkeit kommt. Die Teilnahme am Straßenverkehr, Sport oder längeren Reisen wird häufig vermieden und führt zu einem ausgeprägten Vermeidungsverhalten und zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität.

Ist ein Ende der Tachykardien auch ohne Therapie möglich?

Die Diagnose einer AVNRT kann mit Hilfe von EKGs, die während der Tachykardie aufgezeichnet wurden und der charakteristischen Symptomatik sowie Alter und Geschlecht des Patientin mit hoher Wahrscheinlichkeit angenommen werden. Eine sichere Diagnose ist jedoch nur durch eine Herzkatheter gestützte elektrophysiologische Untersuchung möglich. 
Ist die Diagnose AVNRT gesichert, besteht eine strukturelle Veränderung des Herzens durch die zusätzliche langsame Bahn, aufgrund derer die Tachykardien immer wieder starten können.

Wie häufig die Tachykardien auftreten, ist nicht vorauszusagen, so kann auch jahrelange Beschwerdefreiheit bestehen. Mit zunehmendem Alter muss jedoch generell von einer Zunahme der Dauer und Häufigkeit der Tachykardie-Episoden ausgegangen werden, da die auslösenden Extraschläge insbesondere jenseits des 40. Lebensjahres häufiger werden und auch die langsam leitende Bahn immer langsamer leitet, womit sich der Unterschied zwischen den beiden AV-Leitungen vergrößert.

Kann eine AVNRT dauerhaft medikamentös behandelt werden?

Die Ursache einer AVNRT ist nur durch eine Ablation zu beseitigen. Dies ist auch der empfohlene Therapieansatz der Gesellschaft für Kardiologie. ß-Blocker zum Beispiel können jedoch die Zahl der auslösenden Extraschläge reduzieren sowie auch die Leitungseigenschaften der AV-Knoten-Bahnen beeinflussen, wodurch laufende Tachykardien beendet, beziehungsweise bereits direkt verhindert werden. Tendenziell nimmt jedoch die Wirkung dieser Medikamente bis zur absoluten Wirkungslosigkeit meist bereits nach einigen Wochen ab.

Gibt es Selbsthilfemaßnahmen?

Bei Trinken kalten Wassers, Valsalva-Manöver (Pressen wie zum Stuhlgang) oder Carotisdruck kommt es zu einem Vagusreiz, welcher dafür sorgt, dass der nächste Impuls aus dem Sinusknoten zu spät kommt und damit die Kreiserregung zusammenbricht, wodurch die Tachykardie beendet ist.

Wodurch entsteht das drückende Gefühl im Hals während der Tachykardie?

Unter der Tachykardie werden Vorhöfe und Kammern gleichzeitig stimuliert, was zu simultaner Kontraktion führt. Die gesamte Herzmuskulatur presst gleichzeitig das Blut aus Vorhöfen und Kammern. Damit jedoch das Herz als Pumpe funktioniert, ist es erforderlich, dass sich die Vorhöfe zuerst und dann die Herzkammern kontrahieren. Andernfalls wird das Blut der Vorhöfe gegen die geschlossene Vorhofklappen gedrückt, was am Hals sicht- und fühlbar wird. Da die rasch pulsierende Halsvene an einen atmenden Frosch erinnert, wird diese Erscheinung auch Froschzeichen bezeichnet.

Wird die Ablation der AVNRT bei vollem Bewusstsein durchgeführt?

Vor Durchführung einer Ablation, erfolgt zuvor eine standardisierte elektrophysiologische Untersuchung. Mit Hilfe von mehreren Kathetern im rechten Vorhof und Kammer sowie in der Nähe, der an der Reizleitung beteiligten Strukturen, können abnorme Erregungsfolgen im Herzen festgestellt werden. Während dieser Untersuchungen, wird weiterhin die Auslösung der Tachykardien durch ärztlich erzeugte Extraschläge versucht. Dies erfolgt alles beim schlafenden, aber selbständig atmenden Patienten, wie es beispielsweise auch bei einer Magenspiegelung erfolgt. 
Nach erfolgreicher Ablation wird abschließend zur Erfolgskontrolle erneut versucht eine Tachykardie auszulösen. Gelingt dies nicht, ist die Untersuchung in der Regel nach circa einer Stunde beendet.

Wie lange dauert der Krankenhausaufenthalt bei einer Ablation?

Ambulant werden einige Voruntersuchungen, wie EKG, Labor, eine allgemein ärztliche Untersuchung sowie ein Aufklärungsgespräch durchgeführt. Am Aufnahmetag wird die elektrophysiologische Untersuchung, einschließlich Ablation durchgeführt. Geht es dem Patienten am nächsten Tag gut und das EKG sowie weitere Untersuchungen sind unauffällig, kann die Entlassung erfolgen.

Treten nach einer Ablation wieder Rhythmusstörungen auf?

Die Erfolgsrate, speziell der Ablation bei AVNRT, liegt bei über 95 Prozent und sollte somit im weiteren Verlauf nicht mehr die Ursache einer Tachykardie darstellen.
 So wie es aber nach einer Blinddarmoperation wieder zu Bauchschmerzen kommen kann, besteht natürlich auch die Möglichkeit, im Laufe des weiteren Lebens, insbesondere im höheren Alter erneut unter Herzrhythmusstörungen anderer Ursache zu leiden.

Was ist ein ICD oder CRT?

Diese primär kryptisch erscheinende Buchstabenfolge beschreibt bestimmte Schrittmacher – beziehungsweise Defibrillator-Typen. Allen gemein ist die Funktion eines Schrittmachers, das heißt sie können das Herz, wenn es zu langsam schlagen sollte, mit einer situativ angepassten normalen Herzfrequenz stimulieren (Ruhe/ Bewegung).


(A)ICD: (Automatischer) Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator

Hierbei handelt es sich um ein fingerdickes, etwa salatgurkenscheibengroßes Gerät, welches im Bereich der Schlüsselbeingrube unter der Haut eingesetzt (Implantiert) wird. Es hat die Funktion, im Falle von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen, so genannten ventrikulären Tachykardien, oder sogar bei Kammerflimmern einen Elektroschock (Defibrillation) abzugeben.
Eine weitere Möglichkeit der Rhythmisierung kann durch eine EKG-gesteuerte Stromabgabe (Cardioversion) erfolgen. Und all dies erkennt und therapiert der AICD Automatisch.
 

CRT-P

Cardiale ResynchronisationsTherapie mit Pacer (englisches Wort für Schrittmacher). Von außen sieht dieses Gerät wie der zuvor beschriebene AICD aus. Die wesentliche Aufgabe des CRT-P ist die Synchronisation der Muskelkontraktion der linken Herzkammer (Cardiale Resynchronisations-Therapie). Patienten mit einer Herzschwäche, die nicht durch die Behandlung einer koronaren Herzerkrankung mittels Weitung der Herzkranzgefäße (mittels PTCA und Stent), oder durch Medikamente zu verbessern ist, weisen häufig gleichzeitig eine unkoordinierte Bewegung der linksseitigen Kammermuskulatur auf. 

Vorstellen muss man sich das in etwa wie ein Ruderboot, in dem die Ruderer der linken Bootshälfte fortwährend verspätet und damit auch wenig effektiv ihre Energie einsetzen. Die dadurch entstehende schaukelnde Bewegung des Herzens kann man häufig sogar im Ultraschall (Echokardiographie) sehen. 

Ursache für die asynchrone Kontraktion der linken Herzkammer kann eine bereits  bestehende überwiegende Schrittmacherstimulation sein. Da die Stimulationselektrode eines „normalen“ Schrittmachers in die Spitze der rechten Herzkammer gelegt wird, beginnt die Muskelkontraktion auch eben dort, an der rechten Herzmuskelspitze. Normal wäre aber eine gleichmäßige Ausbreitung der Muskelkontraktion von der basisnahen Kammerscheidewand in beide Herzkammern. 

Dies wird durch einen Zweikammer- oder Biventrikulären Schrittmacher erreicht. Das heißt, eine zweite Kammerelektrode wird an der Basis des linken Ventrikels verlegt, wodurch dann rechte und linke Herzkammer synchron vom Schrittmacher  stimuliert werden können. Möglich ist dies, weil an der linksseitigen Herzbasis eine große Herzkranzvene verläuft, in der man diese Elektrode platzieren kann. Liegen diese beiden Elektroden korrekt, erfolgt die Herzmuskelerregung im Idealfall nahezu, wie durch das natürliche Reizleitungssystem. Die Blockierung des linken Schenkels der Erregungsleitung (durch ihn wird die linke Herzkammer erregt) führt auch ohne Schrittmacherstimulation dazu, dass zuerst die rechte und immer erst im Anschluss mit etwas Verspätung der linke Teil des Herzens erregt wird und eine entsprechend asynchrone Kontraktion der linken Herzkammer die Folge ist. Diese Verspätung der linken Herzkammer sieht man auch im EKG. Der Kammerkomplex im EKG dauert insgesamt länger und erscheint daher breiter. Bei bestehender Herzschwäche und den beschriebenen EKG-Veränderungen kann der Kardiologe einschätzen, ob der Patient von einem Zweikammerschrittmacher profitieren wird. Praktisch bedeutet das für den Patienten eine merkliche Leistungssteigerung. 

Damit die Herzkontraktionen nach Einbau des Zweikammerschrittmachers auch alle synchron sind, ist es erstrebenswert, dass der Schrittmacher nahezu durchgehend stimuliert. Denn eigene Aktionen des Herzens, die Im Sinusknoten starten und über den AV-Knoten, in Richtung Herzkammern geleitet werden, führen auch weiterhin zu einer verspäteten Kontraktion der linken Herzkammer, da die Blockade des linkseitigen Erregungsleitungssystem unverändert bestehen bleibt.
 

CRT-D

Ist die Kombination eines CRT (biventrikulären oder Zweikammer-Schrittmachers) mit einem Defibrillator (AICD). Dies Gerät wird deutlich häufiger implantiert, als ein CRT-P (s.o.), da die meisten Patienten mit höhergradiger Herzinsuffizienz und Linksschenkelblock außerdem ein hohes Risiko aufweisen lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen zu bekommen, die durch die zusätzliche Defibrillatorfunktion abgewendet werden können.

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