Krankheitsbilder und Therapie in der Abteilung für Elektrophysiologie

Wie es zum Flimmern der Vorhöfe kommt, kann man sich gut vorstellen, wenn man seine Hand mit einer normalen Herzfrequenz öffnet und schließt. Mit einer Geschwindigkeit von 70/min gelingt dies den Handmuskeln sehr gut und es ginge sicher auch noch deutlich schneller. Versucht man jedoch mit einer Frequenz von 350 mal pro Minute immer wieder eine Faust zu machen, kommt es nur noch zu einer flimmernden Bewegung. Übertragen auf die Vorhofmuskeln, kann bei so hohen Vorhoffrequenzen keine aktive Vorhofkontraktion mehr erfolgen.

Würde nun diese hochfrequente Erregung auf die Kammern übergeleitet, käme es entsprechend zu Kammerflimmern. Da aber wie erwähnt der AV-Knoten den Übertritt der Vorhofimpulse bremst und reguliert wird nur ein Teil der Erregungen durchgelassen (bei Vorhofflimmern sehr unregelmäßig) und dies kann sowohl zu einer arrhythmischen Bradykardie (langsame Herzkammeraktion), als auch Tachykardie (schnelle Herzkammeraktion) führen. Je nachdem wie aktiv der AV-Knoten ist. Insbesondere ältere Menschen können bereits einen etwas müden AV-Knoten haben, der zu wenige der vielen Hundert Impulse in die Kammer durchlässt, wodurch dann ein zu langsamer Puls die Folge ist.

Formen des Vorhofflimmerns

Paroxysmales VHF: Es tritt plötzlich (paroxysmal) auf und hört innerhalb von 48 Stunden wieder auf. Hier ist die Pulmonalvenenisolation (PVI) als Therapieverfahren sehr gut geeignet (Erfolgsrate 70 bis 80 Prozent.

Persistierendes VHF: Im Unterschied zum paroxysmalen VHF hört es nicht spontan auf, sondern nur nach therapeutischer Intervention (Medikamente, Elektroschock). Die Beseitigung durch PVI ist möglich, jedoch mit eingeschränkten Erfolgschancen (Erfolgsrate 50 bis 60 Prozent), so dass davon ausgegangen werden sollte, dass mehrere Prozeduren erforderlich werden

Permanentes VHF: Bei dieser Form haben sich Arzt und Patient mit einem dauerhaften Flimmern arrangiert, weshalb keine PVI mehr durchgeführt wird. Dies kommt bei sehr alten Patienten vor, die keine Spätschäden mehr befürchten müssen.

Beta-Blocker

Am häufigsten kommen sicherlich Beta-Blocker zum Einsatz, da sie bei nahezu allen Herzerkrankungen einen positiven Effekt auf die Funktion des Herzens haben.Im Wesentlichen hat diese Medikamentengruppe einen frequenzregulierenden Effekt und zwar indem es die Leitung über den AV-Knoten reduziert (siehe oben), was bedeutet, dass das Vorhofflimmern langsamer wird, was die Symptome vieler Patienten bereits deutlich reduziert. Durch seinen darüber hinaus positiven Effekt auf die Herzmuskeldurchblutung, den Blutdruck und auch eine Herzschwäche nimmt man an, dass die Flimmerneigung der Vorhöfe dadurch auch indirekt positiv beeinflusst wird. Der ß-Blocker hat allerdings nicht die Eigenschaft direkt das Auftreten von Vorhofflimmern zu unterdrücken.

Flecainid

Eine weitaus effektivere Form (bis zu 77 Prozent Effektivität über ein Jahr) der Rhythmusstabilisierung kann durch das Medikament Flecainid (Präparatname ist Tambocor) erreicht werden. Es vermindert die elektrische Leitungsgeschwindigkeit in den Vorhöfen, wodurch auch die Flimmerimpulse aus den Lungenvenen schlechter in die Vorhofmuskulatur geleitet werden. Da jedoch Flecainid, zum Beispiel bei der großen Gruppe der Patienten mit einer Herzkranzgefäßerkrankung (Herzinfarkt, Arteriosklerose) nicht eingesetzt werden darf, muss oftmals auf Alternativmedikamente ausgewichen werden. Flecainid hat die Eigenschaft, dass es sowohl zu Rhythmusstabilisierung, als auch  zu einer Frequenzregulierung führt.

Kann Flecainid nicht eingesetzt werden, ist auch Amiodaron (Präparatname ist zum Beispiel Cordarex) ein sehr potentes Medikament (50-70 Prozent Effektivität über ein Jahr). Insbesondere aufgrund seines hohen Jodgehaltes hat es jedoch ein breites Nebenwirkungsprofil.

Dronedarone

Seit Ende 2009 gibt es einen weiteren Wirkstoff Dronedarone (Multaq). Er hat ein ähnliches Wirkprinzip wie Amiodaron, insbesondere auch weil es kein Jod enthält. Leider hat sich aber in den ersten Jahren seines Einsatzes gezeigt, dass sich sowohl schwere Nebenwirkungen entwickeln können und auch eine Vielzahl von Patienten unter sehr lästigen leichteren Nebenwirkungen vornehmlich im Magen-Darm-Trakt leiden. Leider erwies sich in den letzten Jahren auch eine deutlich geringere Effektivität (30 bis 40 Prozent), gegenüber den beiden anderen Antiarrhythmika.

Digitalis

Digitalis ist ebenfalls ein Medikament, welches in der Therapie des Vorhofflimmern eingesetzt wird. Jedoch ist es zur Vorbeugung erneuter Flimmerepisoden nicht geeignet, da es nicht rhythmisiert, sondern nur die Kammerfrequenz bei Vorhofflimmern verlangsamt.

Die normale Erregung des Herzmuskels beginnt am Sinusknoten, der sich im Dach des rechten Vorhofs befindet. Etwa 70 mal pro Minute werden von hier aus zuerst die beiden Vorhöfe erregt, welche von den Herzkammern elektrisch isoliert sind. Nur an einer Stelle, dem AV-Knoten ist die Passage der elektrischen Reizleitung in die Kammern möglich. Wie ein Türsteher kontrolliert dieser AV-Knoten wie viele Erregungen pro Minute in die Kammern geleitet werden. Dies ist bei Vorhofflattern sehr wichtig, da während dieser Rhythmusstörung zwischen 220 und 300 rhythmische Impulse pro Minute am AV-Knoten ankommen, die überwiegend mit einem Verhältnis von 2:1 in die Kammer weitergeleitet werden. Würde der AV-Knoten die Erregungen 1:1 auf die Kammer übertragen, könnte dies zu einer erheblichen Einschränkung der Pumpleistung des Herzens führen, da bei so schnellem Herzschlag nicht genug Zeit für die Kammerfüllung bleibt. Auch bei einer 2:1-Überleitung kommt es zu einer Tachykardie (schnelle Herzschlagfolge),  mit der für das Vorhofflattern so typischen rhythmischen Herz-oder Pulsfrequenz zwischen 120 und 130/min.

Wie kommt es zu raschen Herzschlagfolgen von 220 bis 300 Impulsen?

Regulär beginnt die Reizleitung des Herzens im Sinusknoten und nach Erregung der Vorhöfe mündet sie dann im AV-Knoten. Ein „Von-A-nach-B-Prinzip". Besteht nun Vorhofflattern erfolgt keine lineare, sondern eine kreisförmige Erregungsleitung. Praktisch bedeutet dies, dass der Impuls zuerst die rechte Aussenseite des rechten Vorhofs erregt. Dieser Teil des Vorhofs ist wie ein elektrischer Canyon geformt.

Das bedeutet, dass der Impuls zwar wie auf einer amerikanischen Schnellstrasse im Canyon mit normaler Geschwindigkeit vorankommt, welche aber nicht die gegenüberliegende Innenseite des Vorhofs erregt. Am tiefsten Punkt des rechten Vorhofs verengt sich die „Schnellstrasse“ auf nur noch eine Spur und dahinter liegt der noch unerregte innere Teil des rechten Vorhofs. Der elektrische Impuls geht immer dorthin, wo das Gewebe noch nicht erregt ist. Daher wird so auch der Innere Teil des Vorhofs erregt, aber eben von unten nach oben. Oben wieder angekommen, ist auch die Außenseite gerade wieder unerregt und der Impuls dreht seinen Kreis aufs Neue. Somit sind auf diesem Rundweg nicht 70 Impulse/ Minute unterwegs, sondern eben 220/ Minute.

Therapie des Vorhofflatterns

Die Therapie dieser Rhythmusstörung besteht nun darin, die Kreiserregung zu unterbinden. Dies erfolgt, indem man am tiefsten Punkt des rechten Vorhofs, der zuvor beschriebenen Engstelle, die elektrische Leitung unterbricht.

Praktisch heißt das, dass ein Katheter über die rechte Leistenvene bis zur unteren Hohlvene in den rechten Vorhof vorgebracht wird. Am untersten Punkt des rechten Vorhofs kommt man aus der Hohlvene in den rechten Vorhof und wird der Katheter dort nur etwa ein bis zwei Zentimeter weiter vorgebracht, liegt er bereits in der rechten Herzkammer. Zieht man den Katheter von dieser Position aus unter Abgabe von Hochfrequenzstrom wieder zurück in die Hohlvene, kommt es zur Verödung der engen Übertrittsstelle am tiefsten Punkt des rechten Vorhofs. In dem Bereich, wo die Ablation erfolgt ist, führt der auf das Gewebe treffende Hochfrequenzstrom zu einer Erwärmung der Herzmuskelzellen von etwa 50 bis 60°C und damit zu einer Degeneration der Eiweiße dieser Zellen. Dieses funktionslose Gewebe ist nun nicht mehr in der Lage Strom zu leiten, somit kann eine Kreiserregung nicht mehr erfolgen und unter der Voraussetzung, dass die Ablationslinie dicht ist, kann es auch im weiteren Verlauf nicht zu Vorhofflattern kommen. Vor Beendigung der Prozedur wird die Dichtigkeit der Linie erneut geprüft.

Diese Form der Ablation ist eine sehr erfolgreiche (95 % Erfolgsrate) und risikoarme Prozedur und kann damit auch noch bei sehr alten und kranken Patienten durchgeführt werden.

Kann in dieser Geschwindigkeit keine effektive Kontraktion der Vorhofmuskulatur erfolgen, welche der Füllung der Herzkammern dient, füllen sich diese zwar auch weiterhin durch Sogeffekte, wenn sich die Herzkammer erschlafft und weitet. Aber dies geschieht dann eben im Wesentlichen passiv und es fehlt der aktive Beitrag der Vorhöfe. 

Da die Gesamtpumpleistung des Herzens dadurch eingeschränkt ist, registriert der Patient die reduzierte Effektivität des Herzens durch Luftnot, Leistungsknick oder sogar ein Druckgefühl in der Brust, weil mitunter auch der Herzmuskel selbst nicht optimal mit sauerstoffreichem Blut versorgt wird.

Enden nun diese Vorhofrhythmusstörungen nicht von selbst, besteht die Möglichkeit, eine Elektrokardioversion durchzuführen. Dabei werden alle Herzmuskelzellen gleichzeitig erregt. Für kurze Zeit danach sind alle Herzzellen umerregbar. Da der Sinusknoten der reguläre Taktgeber ist, übernimmt er im Normalfall dann die Aufgabe des ersten „Schlages“. Wenn im weiteren Verlauf das Herz elektrisch stabil bleibt, setzt sich der Sinusrhythmus kontinuierlich fort.

Diese Situation kann verglichen werden mit dem Neustart oder Reset eines Computers. „Hängt“ sich der Computer auf, während man mit ihm arbeitet, bringt es häufig etwas, wenn man ihn neu startet, da er im regulären Modus wieder beginnt. Das funktioniert, wenn es nur ein temporäres Problem gegeben hat. Ist der Rechner allerdings tatsächlich defekt, hilft es natürlich auch nicht weiter ihn immer wieder neu zu starten, sondern es muss ein Fachmann gerufen werden, der das Gerät repariert.

Ähnlich ist es beim Neustart des Herzens. Auch das Herz kann durchaus mehrfach mittels Elektrokardioversion in seinen regulären Modus, nämlich den Sinusrhythmus, gebracht werden. Besteht aber zum Beispiel ein strukturelles Problem der Vorhöfe, oder kommen immer wieder Trigger aus den Lungenvenen, die Vorhofflimmern initiieren, muss sich auch in diesem Fall der Fachmann darum kümmern, dass diese Probleme beseitigt werden. 

Warum muss häufig vor der Elektrocardioversion ein Schluckecho durchgeführt werden?

Während Vorhofflattern, oder –flimmern werden die Vorhöfe von bis zu 600 Impulsen in der Minute erregt. Ein Muskel kann sich sicherlich sehr schnell kontrahieren, aber viele hundert Mal pro Minute ist dies unmöglich. Während dieser Ryhthmusstörungen finden also gar keine echten Pumpbewegungen der Vorhöfe statt. Folge ist, dass das Blut ins Stocken kommen kann, besonders im Bereich des linken Herzohrs. Um sicher zu gehen, dass sich im Rahmen von Flimmern, oder Flattern keine Gerinnsel (Thromben) im linken Herzohr gebildet haben, schaut der Arzt mittels einer Ultraschallsonde, die man in der Speiseröhre platziert nach. Von der Speiseröhre aus ist er so dem linken Vorhof am nächsten und kann dementsprechend alles am besten einsehen.

(A)ICD: (Automatischer) Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator

Hierbei handelt es sich um ein fingerdickes, etwa salatgurkenscheibengroßes Gerät, welches im Bereich der Schlüsselbeingrube unter der Haut eingesetzt (Implantiert) wird. Es hat die Funktion, im Falle von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen, so genannten ventrikulären Tachykardien, oder sogar bei Kammerflimmern einen Elektroschock (Defibrillation) abzugeben.
Eine weitere Möglichkeit der Rhythmisierung kann durch eine EKG-gesteuerte Stromabgabe (Cardioversion) erfolgen. Und all dies erkennt und therapiert der AICD Automatisch.
 

CRT-P

Cardiale ResynchronisationsTherapie mit Pacer (englisches Wort für Schrittmacher). Von außen sieht dieses Gerät wie der zuvor beschriebene AICD aus. Die wesentliche Aufgabe des CRT-P ist die Synchronisation der Muskelkontraktion der linken Herzkammer (Cardiale Resynchronisations-Therapie). Patienten mit einer Herzschwäche, die nicht durch die Behandlung einer koronaren Herzerkrankung mittels Weitung der Herzkranzgefäße (mittels PTCA und Stent), oder durch Medikamente zu verbessern ist, weisen häufig gleichzeitig eine unkoordinierte Bewegung der linksseitigen Kammermuskulatur auf. 

Vorstellen muss man sich das in etwa wie ein Ruderboot, in dem die Ruderer der linken Bootshälfte fortwährend verspätet und damit auch wenig effektiv ihre Energie einsetzen. Die dadurch entstehende schaukelnde Bewegung des Herzens kann man häufig sogar im Ultraschall (Echokardiographie) sehen. 

Ursache für die asynchrone Kontraktion der linken Herzkammer kann eine bereits  bestehende überwiegende Schrittmacherstimulation sein. Da die Stimulationselektrode eines „normalen“ Schrittmachers in die Spitze der rechten Herzkammer gelegt wird, beginnt die Muskelkontraktion auch eben dort, an der rechten Herzmuskelspitze. Normal wäre aber eine gleichmäßige Ausbreitung der Muskelkontraktion von der basisnahen Kammerscheidewand in beide Herzkammern. 

Dies wird durch einen Zweikammer- oder Biventrikulären Schrittmacher erreicht. Das heißt, eine zweite Kammerelektrode wird an der Basis des linken Ventrikels verlegt, wodurch dann rechte und linke Herzkammer synchron vom Schrittmacher  stimuliert werden können. Möglich ist dies, weil an der linksseitigen Herzbasis eine große Herzkranzvene verläuft, in der man diese Elektrode platzieren kann. Liegen diese beiden Elektroden korrekt, erfolgt die Herzmuskelerregung im Idealfall nahezu, wie durch das natürliche Reizleitungssystem. Die Blockierung des linken Schenkels der Erregungsleitung (durch ihn wird die linke Herzkammer erregt) führt auch ohne Schrittmacherstimulation dazu, dass zuerst die rechte und immer erst im Anschluss mit etwas Verspätung der linke Teil des Herzens erregt wird und eine entsprechend asynchrone Kontraktion der linken Herzkammer die Folge ist. Diese Verspätung der linken Herzkammer sieht man auch im EKG. Der Kammerkomplex im EKG dauert insgesamt länger und erscheint daher breiter. Bei bestehender Herzschwäche und den beschriebenen EKG-Veränderungen kann der Kardiologe einschätzen, ob der Patient von einem Zweikammerschrittmacher profitieren wird. Praktisch bedeutet das für den Patienten eine merkliche Leistungssteigerung. 

Damit die Herzkontraktionen nach Einbau des Zweikammerschrittmachers auch alle synchron sind, ist es erstrebenswert, dass der Schrittmacher nahezu durchgehend stimuliert. Denn eigene Aktionen des Herzens, die Im Sinusknoten starten und über den AV-Knoten, in Richtung Herzkammern geleitet werden, führen auch weiterhin zu einer verspäteten Kontraktion der linken Herzkammer, da die Blockade des linkseitigen Erregungsleitungssystem unverändert bestehen bleibt.
 

CRT-D

Ist die Kombination eines CRT (biventrikulären oder Zweikammer-Schrittmachers) mit einem Defibrillator (AICD). Dies Gerät wird deutlich häufiger implantiert, als ein CRT-P (s.o.), da die meisten Patienten mit höhergradiger Herzinsuffizienz und Linksschenkelblock außerdem ein hohes Risiko aufweisen lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen zu bekommen, die durch die zusätzliche Defibrillatorfunktion abgewendet werden können.