Das Kniegelenk: Diagnose und Therapie

Das Kniegelenk ist das größte Gelenk des Menschen; es wird gebildet vom Oberschenkel, Unterschenkel und von der Kniescheibe, die jeweils von einer Knorpelschicht überzogen sind. Das elastische Meniskusgewebe liegt zur Vergrößerung der Auflagefläche und Kraftübertragung zwischen den Gleitflächen von Ober- und Unterschenkel. Vorderes und hinteres Kreuzband sowie die Seitenbänder sichern wesentlich die Stabilität des Gelenkes. Eine Schädigung der Kniebinnenstrukturen führt bei gleichbleibender Belastung in der Regel zu vorzeitigem Gelenkverschleiß, der so genannten Arthrose. Man ist deshalb heutzutage bestrebt, durch endoskopische Operationsverfahren, die sogenannte Arthroskopie, Schäden am Knie zu beheben, ohne dieses dabei weit zu öffnen. So kann die normale Funktion und Belastbarkeit wieder hergestellt, beziehungsweise erhalten werden. 

Wann ist eine Kniegelenkspiegelung angezeigt? 

Ist es im Rahmen eines Unfalles oder einer unglücklichen Bewegung zu plötzlich auftretenden Schmerzen mit begleitender Schwellung im Knie gekommen, so besteht der Verdacht auf eine Schädigung von Kniebinnenstrukturen wie Meniskus, Kreuzband oder Knorpel. Bei bereits vorliegendem Gelenkverschleiß können Schäden jedoch auch ohne äußeres Ereignis auftreten. Für einen Knieschaden sprechen Schmerzen, Bewegungseinschränkungen, Blockierungen oder aber ein Instabilitätsgefühl.Kommt es trotz Entlastung und Bewegungsruhe nicht zu einer Beschwerdelinderung, so ist meist eine Kniegelenkspiegelung erforderlich. In unklaren Fällen kann die Diagnose vorab durch eine Kernspintomographie gesichert werden. 

Wie wird die Operation durchgeführt?

Der Eingriff erfolgt in Teil- oder Vollnarkose und ist weitgehend unblutig. Über zwei winzig kleine Hautschnitte wird eine Kamera und kleine Operationsinstrumente eingeführt und die Bilder auf einen Monitor übertragen. Patienten mit Teilnarkose können auf Wunsch die Befunde anschaulich erklärt werden. Je nach Befund erfolgt dann die Therapie. Liegt zum Beispiel ein Meniskuslappenriß vor, wird der "geschädigte" Anteil, der die Schmerzen verursacht, soweit mit kleinen Schneideinstrumenten entfernt bis nur noch gesundes, festes Gewebe vorhanden ist. Bei bestimmten frischen Rißformen ist eine Naht und damit der vollständige Erhalt des Meniskus möglich. Hier kommen Techniken mit speziellen Nahtankern und Nahtsytemen zum Einsatz. Knorpelverletzungen können ebenfalls durch verschiedene Techniken behandelt werden. Bei einem Kreuzbandriß kann eine Kreuzbandersatzoperation mit körpereigenem Sehnengewebe durchgeführt werden. 

Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben? 

Der Aufenthalt richtet sich nach der Art des Eingriffes. In der Regel wird eine Kniegelenkspiegelung ambulant oder kurzstationär durchgeführt. Das bedeutet, Sie kommen kurz vor der Operation in unser Krankenhaus und werden nach der Operation am selben Tag oder nach einer Nacht wieder nach Hause entlassen. Je nach notwendigem Operationsverfahren kann sich aber auch eine mehrtägige stationäre Behandlung anschließen.Voraussetzung für eine ambulante Operation ist eine sichergestellte Versorgung zu Hause durch Angehörige oder Freunde. Die Leistungsfähigkeit beeinträchtigende Vorerkrankungen sollten nicht vorliegen und selbstverständlich sollte die Nachbehandlung durch ihren Hausarzt gesichert sein. Die Vorbereitung auf die Operation erfolgt einige Tage vorher und beinhaltet neben der Untersuchung, der Aufklärung über die Operation, dem Anfertigen neuer Röntgenbilder und der Laborkontrolle auch das Gespräch mit dem Narkosearzt. 

Wie sieht die Nachbehandlung aus? 

Nach der Operation ist eine krankengymnastische Übungsbehandlung mit Bewegungsübungen, Muskelkräfigung und Gangschulung besonders wichtig. Diese wird entweder durch uns oder Ihren weiterbehandelnden Arzt eingeleitet, um ein schnelles Erreichen der Gelenkfunktion zu gewährleisten. Wird bei einem Meniskusriß der geschädigte Bereich entfernt, so ist Teilbelastung an Unterarmgehstützen für etwa eine Woche notwendig. Anschließend erfolgt zügig die Belastungssteigerung in Abhängigkeit vom Beschwerdebild über eine weitere Woche. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit beträgt in diesen Fällen etwa zwei Wochen. Wird der Meniskus genäht, Knorpel behandelt oder ein Kreuzband ersetzt so kann neben einer Einschränkung der Bewegung mit Schienenversorgung auch eine länger dauernde Teilbelastung oder gar Entlastung notwendig sein. In dieser Zeit ist eine Thrombosephylaxe mittels Heparinspritzen notwendig.

In Teil- oder Vollnarkose wird das Kniegelenk freigelegt und die geschädigte Gelenkoberfläche entfernt. Je nach Ausmaß der Schäden wird dann die gesamte Gelenkoberfläche oder auch nur der stärker betroffene Anteil durch eine der natürlichen Form angepaßte Metallkappe ersetzt. Die Verankerung erfolgt mit Knochenzement. Manchmal muß zur Schmerzausschaltung auch die Rückseite der Kniescheibe ersetzt werden. Für schwierige Fälle stehen verschiedene Spezialprothesen zur Verfügung. 

Das Kniegelenk ist das grösste Gelenk des menschlichen Körpers. Seine Funktion ist entscheidend für den aufrechten Gang. Im Laufe des Lebens kann es zu einem natürlichen Verschleiß des Gelenkknorpels kommen, der so ausgeprägt ist, dass es zu starken Schmerzen bei der Belastung und einer weitgehenden Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit kommt. Man spricht dann von einer Kniegelenksarthrose oder Gonarthrose.

In der Regel liegt ein hochgradiger, flächiger Abrieb der Gelenkoberflächen vor. Zuerst sind der Knorpel und die Menisken und als nächste Schicht der Knochen selbst betroffen. Dieser Abriebverschleiß führt durch Reizreaktionen und Gleitstörungen im Gelenk zu einem Belastungs- und manchmal auch zu Ruheschmerz.

Die Gründe dieses Verschleißprozesses liegen einerseits im allgemeinen Alterungsprozess oder in ungünstigen mechanischen Belastungen des Gelenks. Letztere sind vor allem zu hohe Gewichtsbelastung (Übergewicht), Beinachsfehlstellung (O- oder X-Bein) oder dauernde Fehlbelastung bei extremer körperlicher Arbeit. Andererseits können auch Unfälle und deren Folgen, wie zum Beispiel ein Kreuzbandriß mit nachfolgender Instabilität oder ein kniegelenksnaher Knochenbruch das Entstehen einer Arthrose begünstigen. 

Wann ist eine Kniegelenksprothese angezeigt?

Kann bei Vorliegen einer Kniegelenksarthrose durch gelenkerhaltende operative oder nichtoperative Massnahmen keine Verbesserung mehr erreicht werden und liegt schmerzbedingt eine Beeinträchtigung der Mobilität vor, so kann durch den Ersatz der verschlissenen Gelenkanteile häufig eine Schmerzfreiheit erreicht und somit die Mobilität wiederlangt werden.

Wie wird die Operation durchgeführt? 

Die Operation erfolgt in Teil- oder Vollnarkose. Über einen Schnitt an der Vorderseite wird das Kniegelenk freigelegt und die erkrankten Anteile der Gelenkfläche mit speziellen Instrumenten entfernt. Anschließend wird mit Hilfe von Spezialschablonen nacheinander der Oberschenkel- und Schienbeinknochen vorbereitet und Probeprothesen eingesetzt, mit denen das zu erwartende Ergebnis überprüft wird. Erst dann werden die endgültigen Prothesenkomponenten eingesetzt. Als Puffer und Gleitfläche zwischen den Prothesenhauptkomponenten wird ein Kunstststoffaufsatz (Polyäthylen) eingesetzt. Die Prothesenteile selbst bestehen aus speziellen sehr hochwertigen Metallegierungen. Bei zementfreien Prothesen bestehen die dem Knochen anliegenden Anteile aus Titan.
 
Man unterscheidet zurzeit drei verschiedene Arten der Kniegelenksendoprothese:

• Bei der sogenannten Schlittenprothese ersetzt man entweder die innenseitige oder die außenseitige Kniegelenkshälfte. Das restliche Gelenk muss hierzu einen intakten Knorpel sowie einen intakten Kapsel-Band-Apparat, also eine regelrechte Funktion besitzen, da diese Strukturen von dieser Operation nicht betroffen sind. Dieser Eingriff wird minimal invasiv durchgeführt und ermöglicht somit eine deutlich schnellere Rehabilitation und höhere Beweglichkeit.
• Bei der Oberflächenersatzprothese wird die gesamte Kniegelenksoberfläche "überkront". Voraussetzung ist eine ausreichende Satabilität der körpereigenen Bänder. Abhängig von zusätzlichen Beschwerden, die von der Kniescheibenrückfläche ausgelöst werden können, wird diese ebenfalls ersetzt. Beide Prothesentypen können prinzipiell sowohl mit als auch ohne Knochenzement eingebracht werden.
• Eine achsgeführte Kniegelenksendoprothese kommt in Fällen der fortgeschrittenen Gelenksarthrose mit zusätzlicher ausgeprägter Beinachsenfehlstellung und / oder Gelenkinstabilität zur Anwendung. Anders als die oben genannten Prothesentypen sind die Prothesenteile hier untereinander beweglich verbunden und die Prothese zusätzlich noch durch Stiele im Oberschenkel- und Schienbeinknochen verankert. Durch diesen Koppelungsmechanismus wird eine zusätzliche Stabilisierung der Gelenkführung erreicht. 

Wie lange müssen Sie im Krankenhaus bleiben?

Der stationäre Aufenthalt nach der Operation beträgt circa zehn Tage. Die Operationsvorbereitungen können in aller Regel ambulant durchgeführt werden.

Wie erfolgt die Nachbehandlung?

Bereits am ersten Tag nach der Operation wird mit der krankengymnastischen Übungsbehandlung begonnen. Es werden hierbei passive Bewegungen auf beweglichen Schienen sowie aktive Kräftigungsübungen individuell kombiniert. Darüber hinaus wird das Gehen mit Gehstützen und später das Treppensteigen trainiert. Zur Linderung der Schmerzen hat sich bei uns die Anlage eines speziellen Schmerzkatheters bereits während der Operation bewährt.
 
An die stationäre Behandlung schließt sich in der Regel eine Rehabilitation an, die je nach Bedarf und Vereinbarung mit der zuständigen Krankenkasse entweder ambulant oder stationär erfolgen kann. Im Rahmen der so genannten Integrationsversorgungbietet das Alfried Krupp Krankenhaus in Zusammenarbeit mit der Techniker Krankenkasse und der Barmer Ersatzkasse ein spezielles Behandlungskonzept an.

Operationstechnik

Eine Kreuzbandersatz-OP umfasst das Ausspiegeln des Kniegelenkes und den minimal invasiven Ersatz des Kreuzbandes durch Kniekehlensehnen, wie Semitendinosussehne (STS) und wenn nötig Gracilissehne (STGS) oder einem Drittel der Kniescheibensehne (Patellarsehne) mit anhängenden Knochenblöckchen aus der Kniescheibe und dem Unterschenkel, auch BTB-Plastik genannt (Bone-Tendon-Bone-Plastik, Bone = Knochen, Tendon = Sehne). In derselben Sitzung kann die Glättung, Entfernung oder Naht geschädigter Meniskusanteile oder die Behandlung von Knorpelschäden erfolgen. In seltenen Fällen, bei optimaler häuslicher Versorgung, kann die Operation auf Wunsch ambulant durchgeführt werden. Normalerweise ist ein Krankenhausaufenthalt von drei bis fünf Tagen erforderlich. 

Detaillierte Informationen

Das Kniegelenk ist das größte Gelenk des Menschen; es wird gebildet vom Oberschenkel, Unterschenkel und von der Kniescheibe, die jeweils von einer Knorpelschicht überzogen sind. Das elastische Meniskusgewebe liegt zur Vergrößerung der Auflagefläche und Kraftübertragung zwischen den Gleitflächen von Ober- und Unterschenkel.

Vorderes und hinteres Kreuzband sowie die Seitenbänder sichern wesentlich die Stabilität des Gelenkes. Eine Schädigung der Kniebinnenstrukturen führt bei gleich bleibender Belastung in der Regel zu vorzeitigem Gelenkverschleiß, der so genannten Arthrose. In den letzten Jahren ist eine deutliche Zunahme von Kapselbandläsionen des Kniegelenkes festzustellen (laut einer Schweizer Unfallstatistik circa 60 bis 80 Personen pro 100 000 Einwohner). Oft sind Sportunfälle für die Kniebandverletzungen verantwortlich, in erster Linie Ski, dann Fußball, Baseball, Football, Basketball. Die häufigste Bandverletzung ist die vordere Kreuzbandverletzung mit 47,6 Prozent, danach folgen die isolierte Verletzung des Innenbands und dann der vordere Kreuzbandriss kombiniert mit einem Riss des Innenbands.

Die Patienten beschreiben in der Regel ein Gefühl der Instabilität oder des "Ausrenkens" und die meisten hören oder fühlen ein Krachen bei der Verletzung. Nach der Verletzung kann der Patient typischerweise nicht weiter seiner Sportart nachgehen und das Kniegelenk schwillt oft innerhalb kurzer Zeit an (Schwellung durch Meniskusläsion oder Arthroseüberlastung braucht meist ein bis zwei Tage). Manchmal schwillt das Knie so stark an, dass es punktiert werden muss. Blutiges Punktat erhärtet dann die Verdachtsdiagnose.Die Diagnose wird meist klinisch in der manuellen Untersuchung gestellt, in unklaren Fällen hilft eine Kernspintomographie die Verdachtsdiagnose zu bestätigen und eventuelle Begleitverletzungen zu zeigen.

Wann ist eine Operation angezeigt? 

Das vordere Kreuzband (VKB) stabilisiert den Unterschenkel gegen Verschiebung nach vorne, das hintere Kreuzband stabilisiert nach hinten. Das Fehlen (Riss des Kreuzbandes) verursacht eine Instabilität (Wackelknie).Diese Instabilität führt schon beim normalen Gehen zu unnormalen Verschiebebewegungen, welche auf Dauer zu einem vermehrten Verschleiß führen. Noch ungünstiger sind Verschiebebewegungen, welche insbesondere unter sportlichen Belastungen zu einem Wegknicken des Knies (giving way) führen.Die Folge ist eine Schädigung weiterer wichtiger Strukturen des Kniegelenkes wie Meniskus, Seitenbänder und Knorpeloberfläche mit dem Ergebnis einer geringeren Belastbarkeit und zunehmender Arthrose auch schon bei jüngeren Menschen.In der Regel sollte deshalb das vordere Kreuzband ersetzt werden. Beim frischen Riss des hinteren Kreuzbandes wird meist zunächst eine aufwändige konservative Therapie mit speziellen Schienen durchgeführt. Im Gegensatz zum vorderen Kreuzband heilt bei entsprechender konservativer Therapie ein einfacher hinterer Kreuzbandriss ohne wesentliche Restinstabilität aus. 

Wie wird die Operation ausgeführt? 

Der Eingriff erfolgt in Teil- oder Vollnarkose und ist weitgehend unblutig. Im Gegensatz zur teilweise noch immer üblichen großen Eröffnung des Kniegelenkes wenden wir die arthroskopische Operationsmethode ganz konsequent an: mit der arthroskopischen Kamera kann der gesamte Gelenkinnenraum eingesehen werden. Mit Mikroinstrumenten wird dann das Gelenk auf die Transplantataufnahme vorbereitet. Auf eine Öffnung des Gelenkes mit einem entsprechend großen Hautschnitt wird komplett verzichtet, lediglich zwei kleine Stiche sind für die arthroskopische Operation. Ein weiterer kleiner Schnitt ist für die Transplantatentnahme notwendig.

Dann wird das entsprechende Transplantat (STS, STGS, BTB) entnommen und speziell für die Implantation vorbereitet. Mit speziell dafür entwickelten Präzisionsinstrumenten wird eine anatomisch exakte Platzierung des Transplantats ermöglicht. Ein korrektes operatives Vorgehen erfordert ein Höchstmaß an Erfahrung. Deshalb kann ein solcher Eingriff in spezialisierten Zentren routinierter und mit besseren Erfolgsaussichten vorgenommen werden.

Die feste Fixation des Kreuzband-Ersatzes an den Knochen ist einer der Hauptfaktoren, der die Stabilität und somit den Erfolg der vorderen Kreuzbandplastik insbesondere in der unmittelbar postoperativen Phase bestimmt. Sämtliche Limitierungen der postoperativen Rehabilitation sind mehr durch die Stärke der Fixation, als durch die Reißfestigkeit des Transplantats bestimmt. Im Alfried Krupp Krankenhaus werden nur moderne Fixationsmethoden mit hoher biomechanischer Ausreißkraft verwendet, welche unabhängig vom Transplantat eine frühfunktionelle Mobilisierung ermöglichen. Zur Fixation der Kniekehlensehnentransplantate (STS, STGS) werden im Alfried Krupp Krankenhaus vorzüglich bioresorbierbare Verankerungsstifte verwendet, die der Körper nach Einheilung ganz langsam wieder abbaut. Sie gewährleisten eine gelenknahe feste Verankerung und gleichzeitig ein Pressen des Transplantates gegen die Wände der Knochenkanäle, um so eine schnelle Einheilung am Knochen zu ermöglichen.

Als international anerkannte Standardmethode zur Fixation des Patellarsehnentransplantats gilt immer noch die mit Interferenzschrauben (beschrieben von Herrn Kurosaka 1987). Oft können auch hier bioresorbierbare Schrauben eingesetzt werden, die der Körper nach Einheilung ganz langsam wieder abbaut. Gelegentlich kann durch Anwendung der sogenannten Press-fit-Methode (Verklemmung des Knochenblocks im Bohrkanal) auf eine Schraube verzichtet werden. Mittlerweile gibt es zahlreiche Fixationsmethoden mit noch höherer primärer Ausreißkraft, welche unabhängig vom Transplantat eine schnelle und zügige Rehabilitation für den Sportler erlauben.

Zusammenfassend hat jedes Transplantat und jede Fixationsmethode seine Vor- und Nachteile. Letztlich muss vom erfahrenen Operateur individuell entschieden werden, welches Material am besten für den jeweiligen Patienten geeignet ist. Als Tendenz deutet sich jedoch in der Literatur an, dass Patienten, die eine kniende Tätigkeit ausüben oder unter Schmerzen im Kniescheibenbereich leiden, eher mit der Kniekehlensehne als mit einer Patellarsehne versorgt werden sollten. Die zu erwartenden Langzeitergebnisse sind für alle Verfahren vergleichbar. Spendersehnen sind nur sehr begrenzt verfügbar und werden deshalb meistens nur noch bei multiplen komplexen Bandverletzungen und Reoperationen verwendet. Kunststoffbänder haben sich langfristig nicht bewährt.

Wie lange müssen Sie im Krankenhaus bleiben?

Der Aufenthalt richtet sich nach der Art des Eingriffes und eventuellen Begleitverletzungen. Selten wird eine vordere Kreuzbandersatzoperation ambulant oder kurzstationär durchgeführt. Das bedeutet, Sie kommen kurz vor der Operation in unser Krankenhaus und werden nach der Operation am selben Tag oder nach einer Nacht wieder nach Hause entlassen. Je nach notwändigem Operationsverfahren kann sich aber auch eine mehrtägige stationäre Behandlung anschließen. Voraussetzung für eine ambulante Operation ist eine sichergestellte Versorgung zu Hause durch Angehörige oder Freunde. Die Leistungsfähigkeit beeinträchtigende Vorerkrankungen sollten nicht vorliegen und selbstverständlich sollte die Nachbehandlung durch ihren Hausarzt gesichert sein. Meist ist ein stationärer Aufenthalt von drei bis fünf Tagen erforderlich.Die Vorbereitung auf die Operation erfolgt einige Tage vorher und beinhaltet neben der Untersuchung, der Aufklärung über die Operation, dem Anfertigen neuer Röntgenbilder und der Laborkontrolle auch das Gespräch mit dem Narkosearzt.  

Wie sieht die Nachbehandlung aus? 

Nach der Operation ist eine krankengymnastische Übungsbehandlung mit Bewegungsübungen, Muskelkräftigung und Gangschulung nach einem speziellen Nachbehandlungsplan besonders wichtig. So lange keine Vollbelastung erlaubt ist, muss eine Thrombosephylaxe mittels Heparinspritzen erfolgen. Die verordnete Knieorthese (Schiene) lässt Bewegungen des Kniegelenkes meist zwischen 0° und 90° zu und dient in den ersten sechs Wochen dem Schutz des Transplantates und einer schnellen Einheilung. Die modernen Fixationstechniken erlauben eine schnelle Aufnahme der Belastung und Rückkehr zu Alltagtätigkeiten. Dennoch weiß man, dass die endgültige Ausheilung des Transplantates mit Einsprossen von Gefäßen und entsprechender Festigkeit erst nach circa einem Jahr abgeschlossen ist. Kreuzbandgefährdende Sportarten wie zum Beispiel Fußball oder Skifahren sollten deshalb erst nach einem Jahr wieder voll ausgeführt werden. Ansonsten spricht nichts gegen eine Wiederaufnahme der sportlichen Tätigkeit. Der Zeitpunkt sollte mit dem weiterbehandelnden Orthopäden abgesprochen werden.