Vorhofflimmer-Zentrum

Die Weiterleitung der Fehlimpulse wird verhindert, indem um die beiden Lungenvenenareale der jeweils rechten und linken Lunge eine Ablationslinie gezogen wird. Hierfür gibt es derzeit drei unterschiedliche Verfahren: Hitze (Hochfrequenzstrom), Kälte (Kryoablation) und Stromstöße (Elektroporation). Am Alfried Krupp Krankenhaus werden Hochfrequenzstrom und Elektroporation (bei anfallsartigem Vorhofflimmern) angewendet.

Hochfrequenzstrom
Die Ablationslinie entsteht, indem Hochfrequenzstrom über eine Katheterspitze punktuell bei gutem Kontakt in die Vorhofmuskulatur geleitet wird, wodurch sich das Herzmuskelgewebe auf 50 bis 60 Grad Celsius erwärmt. Da das Eiweiß der so behandelten Zellen dabei degeneriert wie beim Eierkochen, verlieren sie nach der Ablation jede Funktion. Eine elektrische Leitung über die so entstandene Umzirkelung der Lungenvenen ist nicht mehr möglich.

Elektroporation
Das neue Verfahren der Elektroporation, die auch als Pulsed Field Ablation (PFA) bezeichnet wird, stellt eine Alternative zu allen bislang bekannten Ablationsverfahren dar. Durch kurze, pulsierende Stromstöße werden gezielt nur die Herzzellen ausgeschaltet, die für die Störimpulse verantwortlich sind. Das umliegende Gewebe wird  maximal geschont. Das Alfried Krupp Krankenhaus ist eines der ersten Zentren, die diese Technik anbieten – aktuell ausschließlich bei anfallsartigem Vorhofflimmern. Priv.-Doz. Dr. med. Kars Neven, Leiter der Abteilung für Elektrophysiologie, hat die neue Technologie mit entwickelt und bereits viele Patienten erfolgreich behandelt. Zukünftig soll die Elektroporation auch bei anhaltendem Vorhofflimmern eingesetzt werden können.
 

Während die Vorhofmuskulatur flimmert, verändert sich ihre elektrische Leitfähigkeit. Die Vorhöfe werden sensibler für „Flimmerimpulse“, wodurch immer wieder Flimmerepisoden gestartet werden können. Medikamente sind in der Lage, die Vorhöfe wieder elektrisch zu stabilisieren. Beobachtungen zufolge kann sich ein Herz, das über einen langen Zeitraum (Monate oder gar Jahre) flimmert, strukturell verändern. Dabei durchziehen bindegewebige Fasern die Vorhofmuskelzellverbände, wodurch weitere kleine Kreiserregungen entstehen können, die Vorhofflimmern fördern und auch die Muskelfunktion selbst kann dadurch eingeschränkt werden. Durch diese Mechanismen entsteht eine Herzinsuffizienz.

In unserer Rhythmusambulanz wird Ihr Fall individuell besprochen und diesbezüglich eine Entscheidung unter Berücksichtigung der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie getroffen.

Vorhofflimmerimpulse (Trigger) kommen meistens aus den Lungenvenen. Sie sind im übertragenen Sinn die Zündkerzen des Vorhofflimmerns, als Motor fungiert das Vorhofmuskelgewebe. Trennt man Zündkerze und Motor, kann das Flimmern verhindert werden. Allerdings können falsche Herzrhythmusimpulse auch aus anderen Strukturen des linken Vorhofs kommen. So kann es zum Beispiel trotz erfolgreicher Lungenvenenisolation zu Vorhofflimmern kommen.

Eine normale Prozedur dauert etwa zwei Stunden, dies kann aber durch eine besondere Anatomie, welche weder mit dem Erfolg, noch der Schwere der Herzrhythmusstörung korrespondieren muss, auch länger dauern.

Drei Nächte verbleibt der Patient stationär, da es gerade in den ersten Tagen noch mal zu Vorhofflimmern aus den Verödungsarealen selbst kommen kann. Erst nach komplett abgeschlossener Vernarbung, kann der Erfolg der Prozedur endgültig beurteilt werden. Weshalb formal in den ersten drei Monaten bei erneuten Vorhofflimmern noch nicht von einem Rezidiv gesprochen wird. Trotzdem sollte bei Wiederauftreten von Rhythmusstörungen nach einer Prozedur Kontakt mit der Rhythmusambulanz aufgenommen werden.

Das Vorhofflimmern verhindert die regelrechte Kontraktion der Vorhöfe. In einem Anhängsel des linken Vorhofs, dem Herzohr, kommt es dadurch mitunter zum „Stocken“ des Blutes und somit zu Blutgerinnseln. Wenn diese zum Beispiel durch den Katheter mobilisiert werden und in den Blutkreislauf gelangen, könnten sie die Hirnarterien verstopfen, was zum Schlaganfall führen würde. Bei der Schluckechokardiographie kann das Herz über eine Sonde, die in die Speiseröhre vorgebracht wird, dargestellt und untersucht werden.

Über eine Vene in der rechten Leiste werden die Katheter direkt in den rechten Vorhof vorgeschoben. Um in den linken Vorhof zu gelangen, muss der Katheter durch das Vorhofseptum (Trennung zwischen rechtem und linkem Vorhof) geführt werden. Das Vorhofseptum verschließt sich direkt nach der Geburt durch eine dünne Membran, die leicht durchstochen werden kann, um dann nachfolgend die notwenigen Katheter in den linken Vorhof vorzubringen. Das Septum verschließt sich wieder innerhalb der folgenden zwei Wochen.

Nein. Eine Narkose würde die selbstständige Atmung beeinträchtigen. Alle Maßnahmen erfolgen unter Lokalbetäubung der Leiste. Darüber hinaus wird während der gesamten Prozedur über die Vene ein Schlaf- und Schmerzmittel verabreicht, so dass die komplette Untersuchung vom Patienten verschlafen wird.

Nach Punktion der Venen in der Leiste und gleichzeitiger Einschränkung der Gerinnbarkeit des Blutes durch Marcumar (oder ähnliches) sollte innerhalb der ersten zwei Wochen vermieden werden, Schweres zu heben. Bei jeder gesundheitlichen Unregelmäßigkeit innerhalb der ersten vier Wochen, die nicht durch banale Infekte ect. erklärt sind, ist eine sofortige Wiedervorstellung in der Rhythmologie zu empfehlen, da sehr selten (circa 2 auf 10.000 Ablationen) späte Komplikationen auftreten können, die vom Hausarzt aufgrund ihrer Seltenheit nicht frühzeitig erkannt werden. 

An den Ablationswunden im linken Vorhof können in der Abheilungsphase Gerinnsel entstehen, was durch die Marcumarisierung verhindert werden soll. Darüber hinaus ist es nicht ausgeschlossen, dass es auch nach Ablation zu (mitunter unbemerktem) Vorhofflimmern kommt, im Rahmen dessen sich ebenfalls Thromben im Herzen bilden können. Eine „Blutverdünnung“ ist für mindestens drei Monate erforderlich. Anschließend sollten nur die Patienten ihr Marcumar (oder ähnliches) absetzen, deren Risiko für einen Schlaganfall so gering war, dass sie auch vor der Ablation nicht auf diese Medikamente angewiesen waren, da ein Rezidiv von Vorhofflimmern mit der Konsequenz eines Schlaganfalls leider nie komplett ausgeschlossen ist.

Dort, wo im linken Vorhof das Gewebe verödet wurde, entsteht eine Narbe, die in der Abheilungsphase selbst Ursprungsort falscher Herzrhythmen sein kann. Daher sollten ebenso wie Marcumar auch die rhythmuswirksamen Medikamente (ß-Blocker, Flecainid und Amiodaron) für etwa zwölf Wochen nach der Ablation weiter eingenommen werden. Diese können anschließend aber nach erfolgreicher Pulmonalvenenisolation abgesetzt werden. Die Bluthochdruckmedikamente müssen (blutdruckabhängig) auch weiterhin eingenommen werden.

Ein EKG sollte zur genauen Diagnose der Herzrhythmusstörungen (HRST) gemacht werden. Bestätigt sich der Verdacht von HRST, sollten diese umgehend medikamentös oder auch durch Elektrokardioversion beseitigt werden. Gegebenenfalls kann auch eine kurzfristige Wiedervorstellung in der Rhythmusambulanz notwendig sein.

Herzrhythmusstörungen aus dem Vorhof, zu denen auch das Vorhofflimmern gehört, können innerhalb der ersten drei Monate als direkte Folge der Ablation auftreten (sind dann aber noch nicht als Rezidiv zu betrachten). Besteht nach drei Monaten durchgehend Sinusrhythmus, ist die Prozedur als erfolgreich zu bezeichnen. Im Umkehrschluss, kann über die Notwendigkeit einer weiteren Ablation auch erst nach drei Monaten entschieden werden.

Zum einen können sich „verödete“ Herzmuskelzellen wieder erholen und somit wieder in der Lage sein über diese kleinen Lücken die falschen Impulse aus den Pulmonalvenen wieder in den Vorhof zu leiten. In diesem Fall können in einer zweiten Prozedur mit überschaubarem Aufwand diese Lücken durch gezielte Ablation geschlossen werden.