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Vorhofflimmer-Zentrum

Abteilung für Elektrophysiologie

Priv.-Doz. Dr. med. Kars Neven
Abteilungsarzt

Sekretariat 
Jessica Cipria
Telefon 0201 434-4550
Telefax 0201 434-4559
elektrophysiologie@krupp-krankenhaus.de

Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung. Die unregelmäßige Erregung des Herzmuskels erhöht das Risiko für Folgeerkrankungen wie Herzschwäche oder Schlaganfall und sollte in jedem Fall behandelt werden.

Als eines der wenigen zertifizierten Vorhofflimmer-Zentren im Ruhrgebiet bietet das Alfried Krupp Krankenhaus umfangreiche Diagnose- und Therapiemöglichkeiten bei anfallsartigem, persistierendem und permanentem Vorhofflimmern, inklusive neuester Ablationsverfahren (Elektroporation).

 

Was ist Vorhofflimmern?

Die normale Erregung des Herzmuskels beginnt am Sinusknoten, der sich im Dach des rechten Vorhof befindet. Etwa 70 mal pro Minute werden von hier aus zuerst die beiden Vorhöfe erregt, welche von den Herzkammern elektrisch isoliert sind. Nur an einer Stelle, dem AV-Knoten ist die Passage der elektrischen Reizleitung in die Kammern möglich. Wie ein Türsteher kontrolliert der AV-Knoten wie schnell und wie viele Erregungen in die Kammern geleitet werden.

Bei Vorhofflimmern wird zuerst der linke Vorhof erregt und zwar überwiegend aus einer oder mehreren der vier Lungenvenen (Pulmonalvenen). Aus Ihnen werden falsche Impulse mit einer Herzfrequenz von 350-600/ min freigesetzt. Die normale Erregung aus dem Sinusknoten wird quasi überrannt.

Wie es zum Flimmern der Vorhöfe kommt, kann man sich gut vorstellen, wenn man seine Hand mit einer normalen Herzfrequenz öffnet und schließt. Mit einer Geschwindigkeit von 70/min gelingt dies den Handmuskeln sehr gut und es ginge sicher auch noch deutlich schneller. Versucht man jedoch mit einer Frequenz von 350 mal pro Minute immer wieder eine Faust zu machen, kommt es nur noch zu einer flimmernden Bewegung. Übertragen auf die Vorhofmuskeln, kann bei so hohen Vorhoffrequenzen keine aktive Vorhofkontraktion mehr erfolgen.

Würde nun diese hochfrequente Erregung auf die Kammern übergeleitet, käme es entsprechend zu Kammerflimmern. Da aber wie erwähnt der AV-Knoten den Übertritt der Vorhofimpulse bremst und reguliert wird nur ein Teil der Erregungen durchgelassen (bei Vorhofflimmern sehr unregelmäßig) und dies kann sowohl zu einer arrhythmischen Bradykardie (langsame Herzkammeraktion), als auch Tachykardie (schnelle Herzkammeraktion) führen. Je nachdem wie aktiv der AV-Knoten ist. Insbesondere ältere Menschen können bereits einen etwas müden AV-Knoten haben, der zu wenige der vielen Hundert Impulse in die Kammer durchlässt, wodurch dann ein zu langsamer Puls die Folge ist.
 

Formen des Vorhofflimmerns

Paroxysmales VHF: Es tritt plötzlich (paroxysmal) auf und hört innerhalb von 48 Stunden wieder auf. Hier ist die Pulmonalvenenisolation (PVI) als Therapieverfahren sehr gut geeignet (Erfolgsrate 70 bis 80 Prozent.

Persistierendes VHF: Im Unterschied zum paroxysmalen VHF hört es nicht spontan auf, sondern nur nach therapeutischer Intervention (Medikamente, Elektroschock). Die Beseitigung durch PVI ist möglich, jedoch mit eingeschränkten Erfolgschancen (Erfolgsrate 50 bis 60 Prozent), so dass davon ausgegangen werden sollte, dass mehrere Prozeduren erforderlich werden

Permanentes VHF: Bei dieser Form haben sich Arzt und Patient mit einem dauerhaften Flimmern arrangiert, weshalb keine PVI mehr durchgeführt wird. Dies kommt bei sehr alten Patienten vor, die keine Spätschäden mehr befürchten müssen.

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Medikamentöse Behandlung bei Vorhofflimmern

Medikamente können sowohl die Häufigkeit von Vorhofflimmerepisoden, als auch die Herzfrequenz im Rahmen dieser Herzrhythmusstörung reduzieren. Jedoch gibt es bisher kein Medikament, welches eine Heilung im eigentlichen Sinne herbeiführen kann. Trotzdem kann es der erste Schritt in der Therapie des Vorhofflimmerns sein medikamentös diese Rhythmusstörung zu unterdrücken, oder zumindest ihre Herzfrequenz zu regulieren.


Beta-Blocker

Am häufigsten kommen sicherlich Beta-Blocker zum Einsatz, da sie bei nahezu allen Herzerkrankungen einen positiven Effekt auf die Funktion des Herzens haben.Im Wesentlichen hat diese Medikamentengruppe einen frequenzregulierenden Effekt und zwar indem es die Leitung über den AV-Knoten reduziert (siehe oben), was bedeutet, dass das Vorhofflimmern langsamer wird, was die Symptome vieler Patienten bereits deutlich reduziert. Durch seinen darüber hinaus positiven Effekt auf die Herzmuskeldurchblutung, den Blutdruck und auch eine Herzschwäche nimmt man an, dass die Flimmerneigung der Vorhöfe dadurch auch indirekt positiv beeinflusst wird. Der ß-Blocker hat allerdings nicht die Eigenschaft direkt das Auftreten von Vorhofflimmern zu unterdrücken.
 

Flecainid

Eine weitaus effektivere Form (bis zu 77 Prozent Effektivität über ein Jahr) der Rhythmusstabilisierung kann durch das Medikament Flecainid (Präparatname ist Tambocor) erreicht werden. Es vermindert die elektrische Leitungsgeschwindigkeit in den Vorhöfen, wodurch auch die Flimmerimpulse aus den Lungenvenen schlechter in die Vorhofmuskulatur geleitet werden. Da jedoch Flecainid, zum Beispiel bei der großen Gruppe der Patienten mit einer Herzkranzgefäßerkrankung (Herzinfarkt, Arteriosklerose) nicht eingesetzt werden darf, muss oftmals auf Alternativmedikamente ausgewichen werden. Flecainid hat die Eigenschaft, dass es sowohl zu Rhythmusstabilisierung, als auch  zu einer Frequenzregulierung führt.

Kann Flecainid nicht eingesetzt werden, ist auch Amiodaron (Präparatname ist zum Beispiel Cordarex) ein sehr potentes Medikament (50-70 Prozent Effektivität über ein Jahr). Insbesondere aufgrund seines hohen Jodgehaltes hat es jedoch ein breites Nebenwirkungsprofil.
 

Dronedarone

Seit Ende 2009 gibt es einen weiteren Wirkstoff Dronedarone (Multaq). Er hat ein ähnliches Wirkprinzip wie Amiodaron, insbesondere auch weil es kein Jod enthält. Leider hat sich aber in den ersten Jahren seines Einsatzes gezeigt, dass sich sowohl schwere Nebenwirkungen entwickeln können und auch eine Vielzahl von Patienten unter sehr lästigen leichteren Nebenwirkungen vornehmlich im Magen-Darm-Trakt leiden. Leider erwies sich in den letzten Jahren auch eine deutlich geringere Effektivität (30 bis 40 Prozent), gegenüber den beiden anderen Antiarrhythmika.
 

Digitalis

Digitalis ist ebenfalls ein Medikament, welches in der Therapie des Vorhofflimmern eingesetzt wird. Jedoch ist es zur Vorbeugung erneuter Flimmerepisoden nicht geeignet, da es nicht rhythmisiert, sondern nur die Kammerfrequenz bei Vorhofflimmern verlangsamt.

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Elektroschock, Elektrokardioversion (ECV)

Enden Vorhofrhythmusstörungen nicht von selbst, besteht die Möglichkeit, eine Elektrokardioversion durchzuführen. Dabei werden alle Herzmuskelzellen gleichzeitig erregt. Für kurze Zeit danach sind alle Herzzellen umerregbar. Da der Sinusknoten der reguläre Taktgeber ist, übernimmt er im Normalfall dann die Aufgabe des ersten „Schlages“. Wenn im weiteren Verlauf das Herz elektrisch stabil bleibt, setzt sich der Sinusrhythmus kontinuierlich fort.

Diese Situation kann verglichen werden mit dem Neustart oder Reset eines Computers. „Hängt“ sich der Computer auf, während man mit ihm arbeitet, bringt es häufig etwas, wenn man ihn neu startet, da er im regulären Modus wieder beginnt. Das funktioniert, wenn es nur ein temporäres Problem gegeben hat. Ist der Rechner allerdings tatsächlich defekt, hilft es natürlich auch nicht weiter ihn immer wieder neu zu starten, sondern es muss ein Fachmann gerufen werden, der das Gerät repariert.

Ähnlich ist es beim Neustart des Herzens. Auch das Herz kann durchaus mehrfach mittels Elektrokardioversion in seinen regulären Modus, nämlich den Sinusrhythmus, gebracht werden. Besteht aber zum Beispiel ein strukturelles Problem der Vorhöfe, oder kommen immer wieder Trigger aus den Lungenvenen, die Vorhofflimmern initiieren, muss sich auch in diesem Fall der Fachmann darum kümmern, dass diese Probleme beseitigt werden. 

Warum muss häufig vor der Elektrocardioversion ein Schluckecho durchgeführt werden?

Während Vorhofflattern, oder –flimmern werden die Vorhöfe von bis zu 600 Impulsen in der Minute erregt. Ein Muskel kann sich sicherlich sehr schnell kontrahieren, aber viele hundert Mal pro Minute ist dies unmöglich. Während dieser Ryhthmusstörungen finden also gar keine echten Pumpbewegungen der Vorhöfe statt. Folge ist, dass das Blut ins Stocken kommen kann, besonders im Bereich des linken Herzohrs. Um sicher zu gehen, dass sich im Rahmen von Flimmern, oder Flattern keine Gerinnsel (Thromben) im linken Herzohr gebildet haben, schaut der Arzt mittels einer Ultraschallsonde, die man in der Speiseröhre platziert nach. Von der Speiseröhre aus ist er so dem linken Vorhof am nächsten und kann dementsprechend alles am besten einsehen.

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Vorhofflimmern – Symptome und Behandlung

Oberarzt Prof. Dr. med. Nico Reinsch informiert über mögliche körperliche Beschwerden bei Vorhofflimmern und die zwei Säulen der Behandlung.

Weitere Videos der Abteilung für Elektrophysiologie finden Sie hier.

Pulmonalvenenisolation bei Vorhofflimmern

Das Prinzip der Pulmonalvenenisolation besteht darin die Ursprungsorte der schnellen FehlImpulse aus den Lungenvenen (Trigger, die das Herz 350 bis 600/ min stimulieren => normal ist 70/min) an ihrer Fortleitung in die Vorhofmuskulatur zu hindern. 

Die Pulmonalvenisolation ist abgeschlossen, sobald durch verschiedene Tests nachgewiesen wurde, dass keine elektrische Leitung mehr von den Lungenvenen in die Vorhofmuskulatur erfolgt.

Hier beantworten wir Ihnen die häufigsten Fragen zur Pulmonalvenenisolation:

Wie funktioniert die Pulmonalvenenisolation?

Die Weiterleitung der Fehlimpulse wird verhindert, indem um die beiden Lungenvenenareale der jeweils rechten und linken Lunge eine Ablationslinie gezogen wird. Hierfür gibt es derzeit drei unterschiedliche Verfahren: Hitze (Hochfrequenzstrom), Kälte (Kryoablation) und Stromstöße (Elektroporation). Am Alfried Krupp Krankenhaus werden Hochfrequenzstrom und Elektroporation (bei anfallsartigem Vorhofflimmern) angewendet.

Hochfrequenzstrom
Die Ablationslinie entsteht, indem Hochfrequenzstrom über eine Katheterspitze punktuell bei gutem Kontakt in die Vorhofmuskulatur geleitet wird, wodurch sich das Herzmuskelgewebe auf 50 bis 60 Grad Celsius erwärmt. Da das Eiweiß der so behandelten Zellen dabei degeneriert wie beim Eierkochen, verlieren sie nach der Ablation jede Funktion. Eine elektrische Leitung über die so entstandene Umzirkelung der Lungenvenen ist nicht mehr möglich.

Elektroporation
Das neue Verfahren der Elektroporation, die auch als Pulsed Field Ablation (PFA) bezeichnet wird, stellt eine Alternative zu allen bislang bekannten Ablationsverfahren dar. Durch kurze, pulsierende Stromstöße werden gezielt nur die Herzzellen ausgeschaltet, die für die Störimpulse verantwortlich sind. Das umliegende Gewebe wird  maximal geschont. Das Alfried Krupp Krankenhaus ist eines der ersten Zentren, die diese Technik anbieten – aktuell ausschließlich bei anfallsartigem Vorhofflimmern. Priv.-Doz. Dr. med. Kars Neven, Leiter der Abteilung für Elektrophysiologie, hat die neue Technologie mit entwickelt und bereits viele Patienten erfolgreich behandelt. Zukünftig soll die Elektroporation auch bei anhaltendem Vorhofflimmern eingesetzt werden können.
 

Ist Vorhofflimmern schädlich fürs Herz?

Während die Vorhofmuskulatur flimmert, verändert sich ihre elektrische Leitfähigkeit. Die Vorhöfe werden sensibler für „Flimmerimpulse“, wodurch immer wieder Flimmerepisoden gestartet werden können. Medikamente sind in der Lage, die Vorhöfe wieder elektrisch zu stabilisieren. Beobachtungen zufolge kann sich ein Herz, das über einen langen Zeitraum (Monate oder gar Jahre) flimmert, strukturell verändern. Dabei durchziehen bindegewebige Fasern die Vorhofmuskelzellverbände, wodurch weitere kleine Kreiserregungen entstehen können, die Vorhofflimmern fördern und auch die Muskelfunktion selbst kann dadurch eingeschränkt werden. Durch diese Mechanismen entsteht eine Herzinsuffizienz.

Ist die Pulmonalvenenisolation für mich das geeignete Verfahren?

In unserer Rhythmusambulanz wird Ihr Fall individuell besprochen und diesbezüglich eine Entscheidung unter Berücksichtigung der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie getroffen.

Warum werden die Pulmonalvenen vom übrigen Gewebe des linken Vorhofs isoliert?

Vorhofflimmerimpulse (Trigger) kommen meistens aus den Lungenvenen. Sie sind im übertragenen Sinn die Zündkerzen des Vorhofflimmerns, als Motor fungiert das Vorhofmuskelgewebe. Trennt man Zündkerze und Motor, kann das Flimmern verhindert werden. Allerdings können falsche Herzrhythmusimpulse auch aus anderen Strukturen des linken Vorhofs kommen. So kann es zum Beispiel trotz erfolgreicher Lungenvenenisolation zu Vorhofflimmern kommen.

Wie lange dauert eine Pulmonalvenenisolation?

Eine normale Prozedur dauert etwa zwei Stunden, dies kann aber durch eine besondere Anatomie, welche weder mit dem Erfolg, noch der Schwere der Herzrhythmusstörung korrespondieren muss, auch länger dauern.

Wie viele Tage dauert der stationäre Aufenthalt?

Drei Nächte verbleibt der Patient stationär, da es gerade in den ersten Tagen noch mal zu Vorhofflimmern aus den Verödungsarealen selbst kommen kann. Erst nach komplett abgeschlossener Vernarbung, kann der Erfolg der Prozedur endgültig beurteilt werden. Weshalb formal in den ersten drei Monaten bei erneuten Vorhofflimmern noch nicht von einem Rezidiv gesprochen wird. Trotzdem sollte bei Wiederauftreten von Rhythmusstörungen nach einer Prozedur Kontakt mit der Rhythmusambulanz aufgenommen werden.

Warum muss vor der PVI eine Schluckechokardiographie durchgeführt werden?

Das Vorhofflimmern verhindert die regelrechte Kontraktion der Vorhöfe. In einem Anhängsel des linken Vorhofs, dem Herzohr, kommt es dadurch mitunter zum „Stocken“ des Blutes und somit zu Blutgerinnseln. Wenn diese zum Beispiel durch den Katheter mobilisiert werden und in den Blutkreislauf gelangen, könnten sie die Hirnarterien verstopfen, was zum Schlaganfall führen würde. Bei der Schluckechokardiographie kann das Herz über eine Sonde, die in die Speiseröhre vorgebracht wird, dargestellt und untersucht werden.

Wie kommen die Ablationskatheter in den linken Vorhof?

Über eine Vene in der rechten Leiste werden die Katheter direkt in den rechten Vorhof vorgeschoben. Um in den linken Vorhof zu gelangen, muss der Katheter durch das Vorhofseptum (Trennung zwischen rechtem und linkem Vorhof) geführt werden. Das Vorhofseptum verschließt sich direkt nach der Geburt durch eine dünne Membran, die leicht durchstochen werden kann, um dann nachfolgend die notwenigen Katheter in den linken Vorhof vorzubringen. Das Septum verschließt sich wieder innerhalb der folgenden zwei Wochen.

Bekomme ich während der Pulmonalvenenisolation eine Narkose?

Nein. Eine Narkose würde die selbstständige Atmung beeinträchtigen. Alle Maßnahmen erfolgen unter Lokalbetäubung der Leiste. Darüber hinaus wird während der gesamten Prozedur über die Vene ein Schlaf- und Schmerzmittel verabreicht, so dass die komplette Untersuchung vom Patienten verschlafen wird.

Was muss ich nach der Entlassung aus dem Krankenhaus beachten?

Nach Punktion der Venen in der Leiste und gleichzeitiger Einschränkung der Gerinnbarkeit des Blutes durch Marcumar (oder ähnliches) sollte innerhalb der ersten zwei Wochen vermieden werden, Schweres zu heben. Bei jeder gesundheitlichen Unregelmäßigkeit innerhalb der ersten vier Wochen, die nicht durch banale Infekte ect. erklärt sind, ist eine sofortige Wiedervorstellung in der Rhythmologie zu empfehlen, da sehr selten (circa 2 auf 10.000 Ablationen) späte Komplikationen auftreten können, die vom Hausarzt aufgrund ihrer Seltenheit nicht frühzeitig erkannt werden. 

Wie lange und warum muss auch nach der Ablation Marcumar (oder ähnliches) eingenommen werden?

An den Ablationswunden im linken Vorhof können in der Abheilungsphase Gerinnsel entstehen, was durch die Marcumarisierung verhindert werden soll. Darüber hinaus ist es nicht ausgeschlossen, dass es auch nach Ablation zu (mitunter unbemerktem) Vorhofflimmern kommt, im Rahmen dessen sich ebenfalls Thromben im Herzen bilden können. Eine „Blutverdünnung“ ist für mindestens drei Monate erforderlich. Anschließend sollten nur die Patienten ihr Marcumar (oder ähnliches) absetzen, deren Risiko für einen Schlaganfall so gering war, dass sie auch vor der Ablation nicht auf diese Medikamente angewiesen waren, da ein Rezidiv von Vorhofflimmern mit der Konsequenz eines Schlaganfalls leider nie komplett ausgeschlossen ist.

Kann ich meine „Herzmedikamente" nach der Pulmonalvenenisolation absetzen?

Dort, wo im linken Vorhof das Gewebe verödet wurde, entsteht eine Narbe, die in der Abheilungsphase selbst Ursprungsort falscher Herzrhythmen sein kann. Daher sollten ebenso wie Marcumar auch die rhythmuswirksamen Medikamente (ß-Blocker, Flecainid und Amiodaron) für etwa zwölf Wochen nach der Ablation weiter eingenommen werden. Diese können anschließend aber nach erfolgreicher Pulmonalvenenisolation abgesetzt werden. Die Bluthochdruckmedikamente müssen (blutdruckabhängig) auch weiterhin eingenommen werden.

Was ist zu tun, wenn es nach der Ablation zu Herzrhythmusstörungen kommt?

Ein EKG sollte zur genauen Diagnose der Herzrhythmusstörungen (HRST) gemacht werden. Bestätigt sich der Verdacht von HRST, sollten diese umgehend medikamentös oder auch durch Elektrokardioversion beseitigt werden. Gegebenenfalls kann auch eine kurzfristige Wiedervorstellung in der Rhythmusambulanz notwendig sein.

Wann wird die Pulmonalvenenisolation als erfolgreich bezeichnet?

Herzrhythmusstörungen aus dem Vorhof, zu denen auch das Vorhofflimmern gehört, können innerhalb der ersten drei Monate als direkte Folge der Ablation auftreten (sind dann aber noch nicht als Rezidiv zu betrachten). Besteht nach drei Monaten durchgehend Sinusrhythmus, ist die Prozedur als erfolgreich zu bezeichnen. Im Umkehrschluss, kann über die Notwendigkeit einer weiteren Ablation auch erst nach drei Monaten entschieden werden.

Wie kommt es zu Vorhofflimmerrezidiven?

Zum einen können sich „verödete“ Herzmuskelzellen wieder erholen und somit wieder in der Lage sein über diese kleinen Lücken die falschen Impulse aus den Pulmonalvenen wieder in den Vorhof zu leiten. In diesem Fall können in einer zweiten Prozedur mit überschaubarem Aufwand diese Lücken durch gezielte Ablation geschlossen werden.

Kontakt

Klinik für Kardiologie, Elektrophysiologie, Nephrologie, Altersmedizin und Intensivmedizin

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Alfried Krupp Krankenhaus
Rüttenscheid
Alfried-Krupp-Straße 21
45131 Essen

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