Das Schultergelenk: Diagnose und Therapie

Die Arthroskopie der Schulter wird über zwei bis drei kleine Hautschnitte von circa fünf Millimeter Länge durchgeführt. Durch diese Hautöffnungen können einerseits eine spezielle Sonde mit Videokamera, andererseits verschiedene etwa bleistiftdicke Instrumente eingebracht werden. Hiermit lassen sich sowohl der Innenraum des Schultergelenkes als auch der darüber gelegene Schleimbeutel erreichen. Unter Kamerasicht werden die einzelnen Operationsschritte exakt kontrolliert. Gegenüber offenen Operationen mit einem großen Schnitt ergeben sich durch diese minimal invasive Technik Vorteile wie geringeres Operationstrauma, weniger Schmerzen, ein ansprechenderes kosmetisches Ergebnis und eine schnellere Rehabilitation. 

Stationärer Aufenthalt 

Die Entscheidung ob eine Schultergelenkspiegelung ambulant oder stationär erfolgen soll, hängt von zahlreichen Faktoren ab und kann somit erst nach einem gründlichen Beratungsgespräch getroffen werden. Wesentliche Kriterien sind die Art der durchzuführenden Operation sowie der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten. 

Im Falle einer stationären Behandlung ist mit einem Aufenthalt von fünf bis sieben Tagen zu rechnen. Im Falle der ambulanten Operation erfolgt die Entlassung wenige Stunden nach dem Eingriff oder in speziellen Fällen am nächsten Morgen. Falls medizinisch erforderlich, kann jederzeit ein Wechsel in den stationären Aufenthalt erfolgen. 

Nachbehandlung 

Nach einer Schulterarthroskopie erfolgt eine vorübergehende Ruhigstellung des Armes in einem Schlingenverband. Bereits aus diesem heraus wird mit passiven und aktiv-assistierten Bewegungsübungen begonnen. Die weitere Nachbehandlung richtet sich nach den bei der Operation erhobenen Befunden sowie nach der operativen Therapie. 

Komplikationen 

Diese sind selten, jedoch nicht auszuschließen: Infektionen und Wundheilungsstörungen, Verletzungen von Blutgefäßen und Nerven, Bewegungseinschränkung, Lagerungsschäden durch Zug am Arm (= Plexusschäden).

Mögliche Ursachen für dieses mechanische Impingement Syndrom sind:

• knöcherne Spornbildungen am Schulterdach
• anatomische Varianten der Schulterhöhe (Akromion)
• Schultereckgelenkverschleiß
• Kalkablagerungen in der Rotatorenmanschette (Kalkschulter)
• Verdickung des Schleimbeutels

Neben diesen mechanischen Ursachen gibt es funktionelle Ursachen für das Auftreten impingementartiger Beschwerden. Diesen ist gemein, dass ein vermehrtes Anstoßen des Oberarmkopfes gegen das Schulterdach ohne Vorliegen eines Engpass-Syndroms besteht.

Mögliche Ursachen für dieses funktionelle Impingement Syndrom sind:

• Muskuläres Ungleichgewicht zwischen Rotatorenmanschette und Schultergürtelmuskulatur (zum Beispiel bei Kraftsportlern)
• Nervenschädigung
• Instabilität (zum Beispiel bei Überkopfsportlern)
• Schultersteife (frozen shoulder)
• Rotatorenmanschettenriss 
   

Beschwerden 

Typische Beschwerden beim Impingement-Syndrom sind:

• Schmerzen beim seitlichen Anheben und Senken des Armes
• Schmerzen bei Überkopftätigkeit
• Nachtschmerzen, Schmerzen beim Liegen auf der Schulter 
   

Diagnostik 

Zur Diagnosestellung können neben der gründlichen körperlichen Untersuchung folgende Untersuchungsmethoden herangezogen werden:

• Röntgenbilder (Nachweis knöcherner Veränderungen)
• Ultraschall (Darstellung der Rotatorenmanschette)
• Kernspintomographie 
   

Konservative Therapie 

Nach Diagnosestellung ist in den meisten Fällen ein konservativer Therapieversuch über drei bis sechs Monate angezeigt. Zunächst geht es darum, die Schmerzen zu reduzieren. Dies wird mit entzündungshemmenden Medikamenten, physikalischer Therapie (zum Beispiel Strombehandlung), und Injektionen erreicht. 

In der zweiten Phase kann das Schultergelenk durch krankengymnastische Kräftigungsübungen entlastet und stabilisiert werden. Insbesondere die funktionellen Impingement Beschwerden sind eine Domäne der konservativen Therapie, da Operationen hier häufig wenig Erfolg zeigen. 

Operative Therapie 

Führt die intensiv durchgeführte konservative Therapie nicht zum Erfolg, besteht beim mechanischem Impingement Syndrom die Indikation zur operativen Behandlung. Das Operationsprinzip ist die Erweiterung des subakromialen Gleitraums. Diese Dekompression beinhaltet eine Entfernung des Schleimbeutels über der Rotatorenmanschette, das Abtragen der knöchernen Veränderungen am Schulterdach und ggf. die Durchtrennung des Schulterdachbandes, welches den Subakromialraum nach vorne begrenzt. Je nach Befund können diese Operationsschritte erweitert werden zum Beispiel durch eine Entfernung des äußeren Schlüsselbeinendes bei der Schultereckgelenkarthrose oder durch eine Kalkentfernung bei der Kalkschulter. Wenn möglich wird diese Operation arthroskopisch, also im Rahmen einer Schultergelenkspiegelung vorgenommen. Gegenüber der offenen Operation mit einem großen Schnitt ergeben sich durch diese minimal invasive Technik Vorteile, wie geringeres Operationstrauma, weniger Schmerzen, ein ansprechenderes kosmetisches Ergebnis und eine schnellere Rehabilitation. 

Die Nachbehandlung richtet sich nach der Größe der Operation. Meist ist die Ruhigstellung der Schulter in einem Klett-Verband nur zwei bis drei Tage erforderlich. Bereits ab dem ersten Tag nach der Operation beginnt ein krankengymnastisch angeleitetes Übungsprogramm im schmerzfreien Bereich. Die Rückkehr zur Arbeit ist meist nach drei bis vier Wochen möglich, bei Überkopfarbeit muss mit etwa der doppelten Zeit gerechnet werden. Der Zeitpunkt der Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten sollte von der sportartspezifischen Schulterbelastung abhängig gemacht werden.

Beschwerden

Bewegungseinschränkung, besonders für Rotationsbewegungen
Ruheschmerz, Bewegungs- und Belastungsschmerz
Reiben und Knarren bei sämtlichen Schulterbewegungen

Diagnostik 

Zur Diagnosestellung können neben der gründlichen körperlichen Untersuchung folgende Untersuchungsmethoden herangezogen werden:
Röntgenbilder (Nachweis einer Gelenkspaltverschmälerung, Nachweis von knöchernen Anbauten, exakte Beurteilung des Pfannenverschleißes)
Ultraschall (Beurteilung der Rotatorenmanschette)
Kernspintomographie (Beurteilung der Rotatorenmanschetten

Konservative Therapie 

Befindet sich der Schultergelenkverschleiß noch in einem frühen Stadium, bestehen verschiedene Möglichkeiten der konservativen Therapie. An erster Stelle ist die krankengymnastische Behandlung zu nennen, die über eine Dehnung der Kapsel eine Verbesserung der Schulterbeweglichkeit erzielen kann. Ergänzend werden entzündungshemmende Medikamente verabreicht. Die nächste Stufe der Therapie stellen Injektionen in das Schultergelenk dar, welche einerseits entzündungshemmende, andererseits "gelenkschmierende" Wirkung haben können. Hier sind z.B. Hyaluronssäure-Präparate zu nennen.
 

Operative Therapie 

Wurde durch die konservative Therapie keine wesentliche Besserung der Beschwerden erzielt, kann im Frühstadium des Schultergelenkverschleißes noch eine "Gelenktoilette" im Rahmen einer Schultergelenkspiegelung vorgenommen werden. Hiermit ist es möglich, entzündlich veränderte Schleimhautanteile zu entfernen und Knorpel zu glätten. Beim fortgeschrittenen Schultergelenkverschleiß besteht bei entsprechenden Beschwerden meist die Indikation zum künstlichen Schultergelenk (Schultergelenkendoprothese). Hauptziel dieser Operation ist die Verringerung der Schmerzen, das zweite Ziel ist eine Verbesserung der Schultergelenkbeweglichkeit.

Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, nur die Gelenkfläche des Oberarmkopfes (= Hemiendoprothese) oder die Gelenkflächen von Oberarmkopf und Schulterpfanne zu ersetzen (= Totalendoprothese). Im Bereich des Oberarmkopfes kann der Gelenkknorpel knochensparend lediglich durch eine Metallkappe ersetzt werden oder man setzt eine gestielte Oberarmkopfprothese in den Schaft des Oberarmknochens ein. Die Wahl des Operationsverfahrens und des Prothesenmodells hängt letztlich von den individuellen Befunden des Patienten ab.

Nach der Operation muss die betroffene Schulter für circa sechs Wochen in einem abnehmbaren Verband ruhiggestellt werden. Aus dem Verband heraus erfolgen schon rasch nach der Operation regelmäßige krankengymnastische Übungsbehandlungen, um einer Einsteifung der Schulter entgegenzuwirken.

Die Bewegungsausmaße werden dabei zum Schutz der Schulterprothese zunächst begrenzt. Die Rückkehr zur Arbeit ist meist nach etwa acht Wochen möglich, muß aber vom individuellen Verlauf abhängig gemacht werden. Überkopfarbeit und Überkopfsportarten sollten nach Schulterprothesen grundsätzlich vermieden werden.

Typische Symptome bei Verletzungen der Rotorenmanschette sind engpassartige Beschwerden, Kraftminderung im Oberarm und eine eingeschränkte Funktion.

Zur Diagnosestellung können neben der gründlichen körperlichen Untersuchung auch Röntgenbilder zum Nachweis von knöchernen Veränderunge oder eines Höhertretens des Oberarmkopfes wegen eines Rotatorenmanschettendefektes herangezogen werden. Ebenfalls sind eine Ultraschalluntersuchung zur Beurteilung der Rotatorenmanschette und eine Kernspintomographie möglich.

Konservative Therapie

Im wesentlichen gibt es lediglich zwei Indikationen für die konservative Behandlung von Rotatorenmanschettenläsionen:

• den Teilriss der Rotatorenmanschette ohne relevantes Engpasssyndrom oder
• den vollständigen Riss der Rotatorenmanschette beim älteren Menschen, welcher vollständig biomechanisch kompensiert.

Dies bedeutet, dass die Funktion der Schulter praktisch unbeeinträchtigt ist und dass keine wesentlichen Schmerzen vorliegen. Die konservative Therapie beinhaltet entzündungshemmende Medikamente, physikalische Maßnahmen und Krankengymnastik. 

Operative Therapie

Abgesehen von den oben aufgeführten Ausnahmen ist ein Defekt der Rotatorenmanschette die Domäne der operativen Behandlung. Ziel der Operation ist die Rotatorenmanschette durch direkte Naht oder mittels Nahtankern wieder am Oberarmkopf zu befestigen. Häufig wird hierbei eine zusätzliche Erweiterung des subakromialen Gleitraums wie bei einem Engpass-Syndrom erforderlich. Der Eingriff kann entweder arthroskopisch, also im Rahmen einer Schultergelenkspiegelung, oder offen über einen Schnitt vorgenommen werden. Häufig wird auch die arthroskopische mit der offenen Operation kombiniert. Nach der Operation muss die betroffene Schulter für vier bis sechs Wochen in einem abnehmbaren Verband ruhiggestellt werden.

Aus dem Verband heraus erfolgen schon rasch nach der Operation regelmäßige krankengymnastische Übungsbehandlungen, um einer Einsteifung der Schulter entgegenzuwirken. Die Bewegungsausmaße werden dabei zum Schutz der Sehne zunächst begrenzt. Die Rückkehr zur Arbeit ist meist nach sechs bis acht Wochen möglich. Bei Überkopfarbeit muss mit einer deutlich längeren Zeit gerechnet werden. Der Zeitpunkt der Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten sollte von der sportartspezifischen Schulterbelastung abhängig gemacht werden.

Symptome der Kalkschulter sind engpassartige Beschwerden, wiederkehrende Schleimbeutelentzündungen mit massiver Schmerzhaftigkeit im Wechsel mit beschwerdearmen Phasen sowie eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung.

Zur Diagnosestellung können neben der gründlichen körperlichen Untersuchung folgende Untersuchungsmethoden herangezogen werden:

• Röntgenbilder
• Lokalisation, Größe und Dichte des Kalkdepot
• Ultraschall
• Lokalisation des Kalkdepots und Beurteilung der Rotatorenmanschette
• gegebenefalls Kernspintomographie
   

Konservative Therapie

Nach Diagnosestellung ist in den meisten Fällen ein konservativer Therapieversuch angezeigt. Zunächst geht es darum, die Schmerzen zu reduzieren. Dies wird mit entzündungshemmenden Medikamenten und Injektionen erreicht. Häufig baut sich das Kalkdepot langsam von selbst ab. Wenn das Kalkdepot jedoch weiterbesteht und immer wieder zu Schmerzschüben führt, besteht eine weitere Therapieoption in einer Stoßwellenbehandlung, bei der der Kalk, ähnlich wie bei Nierensteinen, zerkleinert wird. Die Methode soll den körpereigenen Kalkabbau in der Sehne anregen. 

Operative Therapie 

Bei erfolglos durchgeführter konservativer Therapie besteht die Indikation zur operativen Behandlung. Das Operationsprinzip besteht in der weitgehenden Entfernung des Kalkdepots aus der Sehne ohne diese zu sehr zu schädigen.

Wenn möglich wird der Eingriff im Rahmen einer Schultergelenkspiegelung vorgenommen. Dabei wird der Schleimbeutel über der Sehne gespiegelt und zunächst teilweise entfernt. Im nächsten Schritt wird mit einer Kanüle die Rotatorenmanschette abgetastet, um den Kalk zu lokalisieren. Nach Ortung des Kalkdepots wird die Sehne oberflächlich eingeschnitten und der Kalk mit kleinen Instrumenten entfernt. Die Sehne heilt problemlos ab. Bei zeitgleichem Vorliegen einer knöchernen Enge kann der Eingriff um eine Erweiterung des subakromialen Gleitraums ergänzt werden.

Bei sehr großen Kalkdepots ist in seltenen Fällen eine offene Kalkentfernung über einen größeren Hautschnitt erforderlich. Die Rückkehr zur Arbeit ist meist nach zwei bis drei Wochen möglich. Bei Überkopfarbeit muss mit etwa der doppelten Zeit gerechnet werden. Der Zeitpunkt der Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten sollte von der sportartspezifischen Schulterbelastung abhängig gemacht werden.

Es werden die primäre und die sekundäre Form der Schultersteife unterschieden. Die primäre Form lässt sich auf keine bestimmte Ursache zurückführen. Obwohl der Verlauf oft langwierig ist, kann die Prognose grundsätzlich als gut eingestuft werden. Klinisch verläuft die Erkrankung in drei Phasen: die Phase des „Einfrierens", die Phase des „Gefrorenseins" und die Phase des „Auftauens". Die Dauer der einzelnen Phasen variiert stark, insgesamt kann der gesamte Zyklus Monate bis Jahre dauern.

Die sekundäre Form der Schultersteife läßt sich auf bestimmte Ursachen zurückführen oder ist mit bestimmten Erkrankugen assoziiert. Typische Beispiele sind längere Ruhigstellung, zurückliegende Operationen oder Verletzungen der Schulter. Allgemeinerkrankungen, die häufiger mit Schultersteifen einhergehen sind Diabetes mellitus oder Schilddrüsenfunktionsstörungen. 

Diagnostik 

Die gründliche körperliche Untersuchung ist für die Diagnosefindung von entscheidender Bedeutung. Weiterhin können Röntgenbilder zum Nachweis knöcherner Veränderungen oder Verkalkungen sowie Ultraschalluntersuchungen zur Beurteilung der Rotorenmanschette zur Abgrenzung der Beschwerden herangezogen werden.

Konservative Therapie 

Jede Schultersteife sollte zunächst einmal einer intensiven konservativen Therapie zugeführt werden. Hierbei kommen krankengymnastische Mobilisationstechniken einschließlich der manuellen Therapie zur Anwendung. Begleitend werden entzündungshemmende und schmerzlindernde Medikamente eingesetzt. Bei primären Schultersteifen kann auch ein "Cortison-Stufenschema" in Tablettenform über drei bis vier Wochen verordnet werden, um den Entzündungszustand der Gelenkkapsel zu reduzieren. Weiterhin haben sich cortisonhaltige Spritzen in das Schultergelenk bewährt.

Operative Therapie 

Führen die oben beschriebenen konservativen Therapiemethoden nicht zum erwünschten Erfolg, wird die Indikation zur operativen Mobilisation der Schulter gestellt. In erster Linie ist hiermit eine geschlossene Narkosemobilisation der Schulter gemeint. Hierbei wird die Schulter in Vollnarkose oder örtlicher Betäubung so durchbewegt, dass sich Verklebungen im Gelenk und in den umgebenden Weichteilen lösen. Gleichzeitig kann ein örtliches Betäubungsmittel mit Cortisonzusatz in das Schultergelenk gespritzt werden.

Wenn auch hierdurch keine wesentliche Verbesserung des Bewegungsumfanges erzielt wird, sollte die Möglichkeit der Mobilisation mit Hilfe einer Schultergelenkspiegelung in Erwägung gezogen werden. Bei diesem Eingriff wird die Gelenkkapsel mit ihren Verstärkungsbändern an bestimmten Stellen gezielt durchtrennt.

Bereits am Tag der Operation beginnt die krankengymnastische Nachbehandlung. Diese frühzeitige Bewegungstherapie soll ein erneutes Verkleben und Schrumpfen der Schultergelenkkapsel verhindern. Die Rückkehr zur Arbeit richtet sich nach dem individuellen Schmerzniveau, kann aber prinzipiell frühzeitig erfolgen. Gleiches gilt für die Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten.

Die unfallbedingte Instabilität resultiert typischerweise aus  einer Ausrenkung des Oberarmkopfes aus der Gelenkpfanne. Bei dieser Schulterluxation kommt es meist zu einer Abscherung der Gelenklippe vom Pfannenrand sowie zu einer Dehnung oder einem Einriss der Gelenkkapsel. In 90 Prozent der Fälle handelt es sich um eine Ausrenkung der Oberarmkopfes nach vorne unten. Die Schulter muss anschließend meist in leichter Narkose wieder eingerichtet (= reponiert) werden. Anschließend ist eine Ruhigstellung erforderlich. In der Folge besteht in Abhängigkeit vom Lebensalter und der körperlichen Aktivität ein erhöhtes Risiko, dass die Schulter nochmals luxiert. Dies kann dann aufgrund der Vorschädigung auch bei geringeren Krafteinwirkungen passieren.
 
Bei der anlagebedingten Instabilität kann es schon bei alltäglichen Belastungen, zum Beispiel Schwimmen, zu einer Schulterluxation kommen. Grund hierfür ist ein laxer Kapsel-Bandapparat, welcher ein zu großes Bewegungsspiel der Schulter zulässt. Hierdurch ist schon bei geringer Krafteinwirkung eine Teilausrenkung oder vollständige Ausrenkung der Schulter möglich. Häufig ist der Patient selbst in der Lage, den Arm wieder einzukugeln. Die Wahrscheinlichkeit für wiederholte Luxationen bei der habituellen Schulterinstabilität ist hoch.
 

Beschwerden

Im ausgerenkten Zustand leiden Patienten unter massiven Schmerzen und Bewegungsunfähigkeit. Hinzu kommen Instabilitätsgefühle und Schnappphänomene.
 

Diagnostik

Zur Diagnosestellung können neben der gründlichen körperlichen Untersuchung folgende Untersuchungsmethoden herangezogen werden:

• Röntgenbilder
• Nachweis knöcherner Defekte oder Formabweichungen an Oberarmkopf und Gelenkpfanne
• Kernspintomographie
• Beurteilung Gelenklippe, Gelenkkapsel, Rotatorenmanschette

Konservative Therapie 

Ziel der konservativen Therapie ist eine krankengymnastisch angeleitete muskuläre Stabilisierung der Schulter. Hierbei werden sowohl die Muskeln der Rotatorenmanschette als auch die schulterblattzentrierenden Muskeln auftrainiert. Übungen mit Gummibändern (zum Beispiel Theraband) sind hierzu besonders geeignet. Zur Verbesserung der Schulterkoordination und Propriozeption können Trainingsgeräte wie Bodyblade oder FLEXI-BAR sinnvoll ergänzt werden. Praktisch jede Form der Instabilität sollte zunächst einmal mit diesem krankengymnastischen Übungsprogramm behandelt werden. Eine Ausnahme stellt die unfallbedingte Erstluxation des jungen Überkopf-Sportlers dar. Hier setzt sich zunehmend die sofortige arthroskopische Stabilisierung im Rahmen einer Schultergelenkspiegelung durch.
 

Operative Therapie 

Die Entscheidung zur operativen Stabilisierung der Schulter ergibt sich aus der Diagnose und dem Beschwerdebild des Patienten. Vereinfacht kann gesagt werden, dass sich unfallbedingte Schulterinstabilitäten eher als anlagebedingte Schulterinstabilitäten für die operative Stabilisierung eignen. Dies betrifft sowohl die unfallbedingte Erstluxation als auch Folgeluxationen, die sich aufgrund des Unfalles entwickeln. Der Grund liegt darin, dass das Unfallereignis primär gesunde Kapsel-Bandstrukturen schädigt, welche folglich auch wieder gut rekonstruiert werden können, während bei anlagebedingten Instabilitäten die Qualität der Kapsel-Bandstrukturen selbst das Problem darstellt.
 
Grundsätzlich wird zwischen arthroskopischen und offenen Schulterstabilisierungen unterschieden. Ziel beider Techniken ist es, die Pfannenrandlippe (Labrum) wiederherzustellen und das Gelenkkapselvolumen zu reduzieren.
 
Die arthroskopische Operation eignet sich ideal für Patienten, bei denen es im Rahmen eines Unfalls zu einer Ablösung der Pfannenrandlippe gekommen ist und bei denen die Gelenkkapsel noch nicht zu sehr ausgesackt ist. Hierbei werden im Rahmen einer Schultergelenkspiegelung mehrere abbaubare Fadenanker in den Pfannenrand eingebracht, an welchen die abgerissene Pfannenrandlippe und die Kapsel festgenäht werden können.
 
Sind bereits mehrfach Schulterluxationen aufgetreten, muss von einer stark ausgeweiteten Schultergelenkkapsel ausgegangen werden. Dann bietet die offene Schulterstabilisierung günstigere Möglichkeiten für eine effektive Straffung der Gelenkkapsel. Hierbei wird die Operation über einen sechs bis acht Zentimeter  langen Hautschnitt im vorderen Schulterbereich durchgeführt.
 
Nach der Operation muss die betroffene Schulter für vier Wochen in einem abnehmbaren Verband ruhiggestellt werden. Aus dem Verband heraus erfolgen schon rasch nach der Operation regelmäßige krankengymnastische Übungsbehandlungen, um einer Einsteifung der Schulter entgegenzuwirken. Die Bewegungsausmaße werden dabei zum Schutz der Nähte zunächst begrenzt. Die Rückkehr zur Arbeit richtet sich nach den arbeitsplatzspezifischen Belastungen, bei Überkopfarbeit muss mit einer Arbeitsunfähgkeit von zwei bis drei Monaten gerechnet werden. Auch der Zeitpunkt der Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten sollte von der sportartspezifischen Schulterbelastung abhängig gemacht werden.