Wirbelsäule

Eine Diskographie stellt einen kleinen chirurgischen Eingriff dar, der in lokaler Betäubung durchgeführt wird. Es handelt sich um ein diagnostisches Verfahren, bei dem man auf die Mitarbeit des Patienten angewiesen ist. Mit einer dünnen Nadel wird ein Kontrastmittel in die Bandscheibe gespritzt und anschließend ein Röntgenbild erstellt. Auf diese Weise lässt sich das Bandscheibengewebe präzise abbilden und ein Schaden sichtbar machen. Die Einspritzung des Kontrastmittels führt zudem zu einer Druckerhöhung im Bandscheibenraum, was zu einer Schmerzprovokation führt. Der Patient soll bei der Injektion exakt den ihm bekannten Schmerz spüren und dies auch dem Arzt so äußern. Ist dies der Fall spricht man von einem positiven Memory Pain (Erinnerungsschmerz).

Eine Myelografie ist ein röntgendiagnostisches Verfahren zur Darstellung des Subarachnoidalraums im Bereich der Wirbelsäule. Dabei wird ein wasserlösliches Kontrastmittel in den Subarachnoidalraum gespritzt. Die Verteilung des Kontrastmittels wird dann mit Hilfe einer Röntgenaufnahme festgehalten. Durch die Verteilung des Kontrastmittels innerhalb der Wirbelsäule lässt sich deutlich darstellen, wie viel Platz dem Nervengewebe innerhalb des knöchernen Kanals bleibt. Bei der Myelografie verteilt sich das Kontrastmittel innerhalb des Liquorraums gleichmäßig im Wirbelkanal. Dadurch kann ein Arzt deutlich erkennen, an welchen Stellen tatsächliche funktionelle Engstellen bestehen, die ggf. behandelt werden sollten.

Zur Behandlung von radikulären (ausstrahlenden) Schmerzen, die durch Nervenirritationen bedingt sind, wird CT-gesteuert in Bauchlage eine feine Spezialkanüle schonend an der Nervenwurzel platziert und ein schmerzlinderndes Medikament injiziert. Die Umspülung der Nervenwurzeln (periradikuläre Therapie), die durch die Zwischenwirbellöcher in den Wirbelkanal eintreten, ist eine hochwirksame Behandlung von meist in die Arme und Beine ausstrahlenden Schmerzen bei Bandscheibenvorfällen oder knöchernen Engen.

Zur Behandlung arthrosebedingter Schmerzen bei Verschleiß der kleinen Wirbelgelenke und/oder der Ilioskralgelenke wird ähnlich der PRT eine Kanüle CT-gesteuert, schonend im Gelenkspalt platziert und ein schmerzlinderndes und entzündungshemmendes Medikament punktgenau in das veränderte Gelenk gespritzt. Beide Therapien führen bei circa 80 Prozent der Patienten zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden bis hin zur Beschwerdefreiheit.

Nicht jeder Bandscheibenvorfall verursacht Beschwerden. Erst wenn es zu einer Einengung des Rückenmarks oder eines Nerven kommt, entstehen auch Symptome. Dabei treten Schmerzen auf, die in Arme oder Beine ausstrahlen können. Des Weiteren können Gefühlsstörungen (Kribbelgefühl, Taubheit) und eine Kraftminderung einzelner Muskeln bis hin zu Lähmungen auftreten. Plötzlich einsetzende Blasen- oder Mastdarmstörungen begleitet von Sensibilitätsstörungen im Analbereich sowie Lähmungen der Beine müssen als Notfall betrachtet und entsprechend behandelt werden.

Diagnostik

Die Basis der Diagnostik stellt die ausführlichen Anamnese (Krankengeschichte) sowie die allgemeine körperliche und speziell klinisch-neurologische Untersuchung dar. Ergänzend sollte eine Röntgenaufnahme der betroffenen Wirbelsäule gemacht werden. Eine weitere Differenzierung kann durch eine Computertomographie oder Kernspintomographie erreicht werden. In einigen Fällen ist auch eine Kontrastmitteldarstellung des Duralsackes in Kombination mit einer CT-Untersuchung oder eine Kontrastmitteldarstellung der Bandscheiben indiziert.

Konservative Therapie

Die meisten Bandscheibenvorfälle können konservativ behandelt werden. Die Therapie besteht initial in der Schmerzreduktion mittels Gabe von Analgetika in Form von Tabletten oder Infusionen, sowie der körperlichen Schonung und kurzfristigen Stufenbettlagerung. Außerdem stehen zur Muskelentspannung neben Medikamenten zum Beispiel Krankengymnastik und physikalische Therapie im Vordergrund. Damit soll mittelfristig eine Kräftigung der Rumpfmuskulatur erreicht werden. In einigen Fällen kann eine lokale Infiltration der betroffenen Nervenwurzeln (periradikuläre Therapie) ebenfalls eine deutliche Beschwerdelinderung herbeiführen. 

Ergänzend ist gelegentlich eine begleitende psychosomatische Behandlung sinnvoll. Diese „multimodale Therapie" wird ebenfalls für Patienten, die nicht ambulant geführt werden können, unter stationären Bedingungen von uns angeboten. 

Operative Therapie

In einigen Fällen ist eine Operation notwendig. So zum Beispiel bei Blasen- und Mastdarmstörungen (Cauda-Equina-Syndrom) oder plötzlich einsetzenden schweren Lähmungen. Wenn eine konservative Therapie eines Bandscheibenvorfalles nicht zu dem erwünschten Erfolg geführt hat, sollte ebenfalls eine operative Therapie in Betracht gezogen werden. In solchen Fällen bieten wir dem Patienten wenn möglich die minimal invasive, beziehungsweise mikrochirurgische Technik an. Dabei kann die Operationswunde durch den Einsatz eines Mikroskops möglichst klein gehalten werden, so dass die Erholungsphase nach der Operation entsprechend kurz verläuft.

In der Regel wird eine Bandscheibenoperation kurzstationär durchgeführt. Das bedeutet, nach erfolgtem Eingriff ist lediglich ein kurzer stationärer Aufenthalt von wenigen Tagen notwendig. In dieser Zeit wird mit einer krankengymnastischen Übungsbehandlung begonnen. Bei komplikationslosem Verlauf erfolgt im Anschluss an den stationären Aufenthalt keine Rehabilitationsmaßnahme im Sinne einer Kur. Eine intensive ambulante Krankengymnastik zur Kräftigung der Rumpfmuskulatur ist ausreichend.

Der Verschleiß einer Bandscheibe mit Beteiligung der angrenzenden Wirbelkörper wird als Osteochondrose bezeichnet. Als Ersatz dieser geschädigten Bandscheiben kann im Bereich der Lendenwirbelsäule eine künstliche Bandscheibe eingesetzt werden. Dabei wird die verschlissene Bandscheibe operativ entfernt und der entstehende Freiraum durch die exakt abgemessene Prothese aufgefüllt. Somit wird in den angrenzenden Gelenken und Bändern die notwendige Stabilität wiedererlangt und gleichzeitig die normale Beweglichkeit der Wirbelsäule erhalten.

Dieses moderne Operationsverfahren steht in direkter Konkurrenz zur versteifenden Operation, die bei der gleichen Erkrankung, jedoch ohne Mitbeteiligung der kleinen Facettengelenke, durchgeführt wird. Das geeignete Verfahren wird individuell für jeden Patienten nach Ausschöpfen konservativer Therapieoptionen festgelegt.

Wann ist eine Operation angezeigt?

Die Hauptindikation für die Implantation einer Bandscheibenprothese ist die sogenannte Osteochondrose der beiden unteren Bewegungssegmente der Lendenwirbelsäule (L4/5 und L5/S1). Hierbei handelt es sich um degenerativen Verschleiß der Bandscheibe mit Beteiligung der angrenzenden knöchernen Strukturen, den Deck-, bzw. Bodenplatten der Wirbelkörper. 

Voraussetzung für die Operation sind eine feste Knochenstruktur sowie das richtige Alter (ideal zwischen 30 und 45 Jahre). Kontraindikationen sind Osteoporose, Tumoren, bakterielle Infekte der Wirbelsäule und fortgeschrittene Arthrose der kleinen Wirbelgelenke. Sollten nicht-operative Maßnahmenerfolglos sein, so erfolgt zur Diagnostik und OP-Planung die durch Röntgen unterstütze Punktion der entsprechenden Bandscheibenfächer (Diskographie). 

Wie lange dauert der Krankenhausaufenthalt?

Die Operationsvorbereitungen erfolgen soweit möglich ambulant. Unmittelbar nach der Operation erfolgt eine intensive Überwachung, ggf. ist schon eine erste Mobilisierung möglich. An den folgenden Tagen wird eine frühe physiotherapeutische Behandlung eingeleitet. Der Patient darf nach der Operation alle Bewegungen ausführen, die ihm schmerzfrei beziehungsweise erträglich möglich sind. Auf sehr tiefes Sitzen sollte jedoch in den ersten Wochen nach der Operation verzichtet werden. Bei reizlosen Wunden erfolgt die Entlassung nach zehn Tagen.

Wie erfolgt die Nachbehandlung?

Bei komplikationslosem Verlauf erfolgt im Anschluss an den stationären Aufenthalt keine Rehabilitationsmaßnahme im Sinne einer Kur. Eine intensive ambulante Krankengymnastik zur Kräftigung der Rumpfmuskulatur ist ausreichend. Derzeit werden alle Patienten in regelmäßigen Abständen nachuntersucht (3, 6, 12 und 24 Monate nach der Operation). Durch das Wiederherstellen der „natürlichen Verhältnisse" im betroffenen Segment kann von einer normalen Belastbarkeit der Wirbelsäule ausgegangen werden. Bei normalem Verlauf sind keine Einschränkungen hinsichtlich Alltagsbelastungen, Sportfähigkeit und Sexualfunktion zu erwarten.

Führendes Symptom bei einer Verschleißerscheinung an der Wirbelsäule ist in der Regel der Rückenschmerz. Dieser hat meist mehrere Ursachen. Lässt sich mit der konservativen Therapie keine Linderung erzielen, ist oftmals ein operativer Eingriff die letzte Möglichkeit, den Schmerz zu reduzieren.

Die Versteifungsoperation steht in direkter Konkurrenz zur Bandscheibenprothese, die bei einer Mitbeteiligung der kleinen Facettengelenke durchgeführt wird. Das geeignete Verfahren wird individuell für jeden Patienten nach Ausschöpfen konservativer Therapieoptionen festgelegt.

Wie wird die Operation ausgeführt?

Die Operation kann entweder vom Rücken aus (PLIF-oder TLIF-Technik) erfolgen oder von vorne (ventrale Spondylodese in ALIF-Technik). 

Bei der PLIF-Technik wird ein Teil der hinteren Anteile des Wirbels entfernt, der Rückenmarkskanal eröffnet und am Rückenmark vorbei die betroffene Bandscheibe entfernt. In den „leeren“ Zwischenwirbelraum werden zwei Titankörbe eingesetzt, die mit Knochenstückchen aufgefüllt werden. Zur Absicherung werden die benachbarten Wirbel zusätzlich durch ein Schrauben-Stabsystem miteinander verspannt. Die normale Knochenheilung führt dann in den kommenden Wochen zu einer Versteifung des Wirbelsäulenabschnittes. Die TLIF-Technik wird ähnlich durchgeführt, nur mit dem Unterschied, dass hierbei nur ein größerer Titan-Käfig einseitig am Rückenmark vorbeigeführt wird. 

Die PLIF-/TLIF-Technik bietet sich bei Patienten an, die nicht nur auf Grund einer Instabilität sondern auch wegen einer Enge am Spinalkanal operiert werden müssen, da diese hierbei gleichzeitig behoben werden kann.

Bei bereits voroperierten Wirbelsäulen ist eine Operation allein vom Rücken aus oftmals aufgrund von Vernarbungen und des hohen Risikos, das Rückenmark zu verletzen, nicht möglich. In diesem häufigen Fall kann es notwendig werden, die erkrankte/verschlissene Bandscheibe von vorne in ALIF-Technik  zu entfernen. Der Bandscheibenraum wird hierbei mit einem mit einem Kunststoff-Platzhalter aufgefüllt, fest verschraubt und mit körpereigenem Knochen aufgefüllt. Dieser wird während der gleichen Operation meist vom Beckenkamm entnommen.

Wie lang dauert der Krankenhausaufenthalt?

Der stationäre Aufenthalt beträgt circa zehn bis vierzehn Tage. Schon am ersten Tag nach der Operation wird der Patient mobilisiert. Dabei wird er von kompetentem Pflegepersonal und Physiotherapeuten angeleitet. Um den zehnten Tag nach der Operation erfolgt eine Röntgenuntersuchung bei der das eingebrachte Fremdmaterial kontrolliert wird. Für die ersten Wochen zu Hause ist es wichtig, sich „rückengerecht" zu verhalten. Während des stationären Aufenthaltes wird dies ausgiebig durch die Therapeuten angelernt.

Wie erfolgt die Nachbehandlung?

Eine Rehabilitationsmaßnahme ist in der Regel nicht notwendig. Der weiterbehandelnde Arzt sollte jedoch Krankengymnastik verordnen. Die vollständige Durchbauung des Knochens der Spondylodese kann mehrere Wochen in Anspruch nehmen. Das Sitzen in gekrümmter Haltung sollte daher in den ersten sechs Wochen nach der Operation vermieden werden. Es besteht jedoch keine echte Einschränkung in der Bewegung. Allerdings sollten Extrembewegungen noch vermieden werden. 

Kommt es durch eine Osteoporose zu Einbrüchen einzelner Wirbelkörper und bestehen starke Rückenschmerzen, die auch unter medikamentöser Behandlung der Osteoporose, zusätzlichen Schmerzmitteln und Krankengymnastik keine Besserungstendenz zeigen, kann eine Vertebroplastie/ Kyphoplastie in vielen Fällen Linderung verschaffen. Daneben kann die Vertebroplastik in Verbindung mit dem sogenannten Cavity Debulking (Zerstörung von Tumor-Gewebe mittels Hitze) auch zur Schmerzlinderung bei Tumorerkrankungen mit Absiedlungen von Tochtergeschwülsten in die Wirbelsäule eingesetzt werden.

Wie wird die Operation ausgeführt?

Ziel ist es, den erweichten Wirbelkörper durch Einspritzen von Knochenzement zu stabilisieren, die Schmerzen zu lindern und ein weiteres Einsacken des Wirbels zu verhindern. Die Operation erfolgt in Bauchlage und örtlicher Betäubung, Teil- oder Vollnarkose.

Bei der Vetrebroplastie wird der betroffene Wirbel mit Hilfe eines Röntgengerätes exakt lokalisiert. Anschließend wird über eine kleine Hautinzision eine Hohlnadel im Wirbel platziert. Nach erneuter Lagekontrolle mittels Kontrastmittel wird durch diese Hohlnadel flüssiger Knochenzement eingespritzt. Das Aushärten des Zements führt zu einer Festigung des Wirbels mit oftmals deutlicher Schmerzminderung und im besten Fall sogar Schmerzfreiheit. Nach der Entfernung der Hohlnadel und Versorgung der Einstichstelle kann der Patient sofort auf dem Rücken liegen. Die Belastbarkeit des Wirbelkörpers ist ebenfalls sofort gegeben.

Bei der Kyphoplastie wird zusätzlich versucht, den eingesunkenen Wirbelkörper wieder aufzurichten. Hierzu wird nach Punktion des Wirbels zunächst ein kleiner Ballon eingeführt und dieser soweit aufgepumpt, bis sich der eingesunkene Wirbelkörper wieder aufrichtet. Erst dann wird der entstandene Hohlraum mit Knochenzement gefüllt.

Beim Cavity Debulking wird vor dem Einspritzen des Knochenzements das raumfordernde Tumorgewebe im Wirbelkörper mittels Hitzeelektroden zerstört und so ein Fortschreiten des Metastasenwachstums lokal verhindert.

Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?

In der Regel wird eine Vertebroplastie/ Kyphoplastie/ Cavity Debulking kurzstationär durchgeführt. Das bedeutet, dass nach erfolgtem Eingriff lediglich ein kurzer stationärer Aufenthalt von wenigen Tagen notwendig ist. In dieser Zeit wird mit intensiven krankengymnastischen Übungen begonnen.

Wie erfolgt die Nachbehandlung? 

Weitere Nachuntersuchungen sind bei Schmerzfreiheit nicht notwendig. Auf eine Fortsetzung der Medikamenteneinnahme und Kräftigungsübungen für die Rückenmuskulatur kann jedoch nicht verzichtet werden, da die Grunderkrankung nicht geheilt ist und angrenzende Wirbel sonst ebenfalls einbrechen könnten.

Wird der Wirbelkanal in Folge von Verschleißerscheinungen oder durch angeborene Veränderungen der Lendenwirbelsäule zu eng, können sich schleichend Beschwerden entwickeln. Diese reichen von lokalen und in die Extremitäten ausstrahlende Schmerzen über beim Gehen auftretende Schmerzen in einem oder beiden Beinen bis hin zu Gefühlsstörungen und Schwäche. Die Arthrose, zum Teil mit verschleißbedingter Wirbelverschiebung, ist die häufigste Ursache für eine Verengung des Spinalkanals (Spinalstenose). Eine deutliche Linderung der Schmerzsymptomatik wird durch vorbeugen (Radfahrposition) oder hinlegen erreicht. Die Diagnose wird anhand des klinischen Beschwerdebildes, der neurologischen Befunde und bildgebender Verfahren, wie Röntgen, CT und MRT gestellt.

Therapie der Spinalkanalstenose

Bei leichten bis mittelgradigen Verengungen können konservative Maßnahmen wie stabilisierende Krankengymnastik, entzündungshemmende Medikamente und Infiltrationen der Wirbelsäule zum Beispiel mit Schmerzmitteln, Linderung verschaffen. Hat die konservative Therapie keine befriedigende Beschwerdebesserung gebracht, so ist eine operative Entlastung des Spinalkanals sinnvoll. Die Operation besteht in der Erweiterung des Spinalkanals

Wie wird die Operation ausgeführt?

Über einen Hautschnitt im Lendenwirbelsäulenbereich kann der Operateur das den Wirbelkanal einengende Knochen- und Bindegewebe entfernen. Die Wirbelbögen werden verdünnt und die verdickten und verkalkten Bänder werden entfernt. Die Erweiterung des Kanals wird schonend und unter Erhaltung der Stabilität durchgeführt (selektive Dekompression). Besteht gleichzeitig eine Instabilität der Wirbel, muss oft zusätzlich zu der Erweiterung des Spinalkanals eine Versteifung durchgeführt werden. In der einfachsten Form gelingt dies durch einen zwischen die Dornfortsätze eingebrachten Platzhalter, den sogenannten Spacer. In unserer Klinik verwenden wir den interspinösen Spacer nach Wallis. Dieser weitet den hinteren Zwischenwirbelraum, durch den die Nervenwurzeln austreten, auf und trägt so ebenfalls zur Entlastung der Nervenstrukturen und so zur Beschwerdelinderung bei. Oft ist aber auch das aufwendigere Verfahren der Versteifungsoperation erforderlich. 

Wie lang ist der Krankenhausaufenthalt?

In der Regel wird eine Dekompressionsoperation kurzstationär durchgeführt. Das bedeutet, dass nach erfolgtem Eingriff lediglich ein kurzer stationärer Aufenthalt von wenigen Tagen notwendig ist. Bei einer zusätzlichen Platzhalterimplantation orientiert sich die Aufenthaltsdauer am Wundheilungsverlauf. In dieser Zeit wird bereits mit einer krankengymnastischen Übungsbehandlung begonnen.

Wie erfolgt die Nachbehandlung?

Bei komplikationslosem Verlauf erfolgt im Anschluss an den stationären Aufenthalt keine Rehabilitationsmaßnahme im Sinne einer Kur. Eine intensive ambulante Krankengymnastik zur Kräftigung der Rumpfmuskulatur ist ausreichend und wird bereits während des stationären Aufenthaltes eingeleitet.

Die Abnützung an der Halswirbelsäule kann Schmerzen verursachen. Sie sind Folge von arthrotischen Veränderungen der Gelenke oder von Einengungen und Deformitäten, welche die Funktion der Nerven und des Rückenmarks stören. Eine operative Behandlung ist notwendig, wenn sich Schmerzen sowie offenkundige oder drohende neurologische Störungen nicht anders behandeln lassen.

Wie wird die Operation ausgeführt?

Bei schmerzhaften Veränderungen der Gelenke oder Einengung des Nervenkanals kann ein hinterer Zugang (Dorsaler Operationszugang) gewählt werden. Die schmerzhafte Stelle wird dann mit einem Titanimplantat sorgfältig versteift. Um die Halswirbel definitiv zu stabilisieren, benötigt man einen Titan-Käfig und/oder einen Knochenspan aus dem Beckenkamm oder Knochenersatzmaterial. Liegt eine ausgeprägte Verengung des Nervenkanals vor, muss dieser erweitert werden. 

Beim zweiten Vorgehen kann eine gewisse Beweglichkeit der Halswirbelsäule erhalten werden. Werden die Wirbelbögen dagegen entfernt, folgt in der Regel eine Stabilisierung der Halswirbel. Der Vorteil ist, dass vom hinteren Zugang aus einzelne oder mehrere Halswirbel versteift werden können. Das Rückenmark kann so selbst bei ausgeprägten langstreckigen Verengungen des Nervenkanals wirksam entlastet werden. Mögliche Nachteile und Komplikationen: Die empfindliche, kräftige Nackenmuskulatur wird abgelöst. Dies kann gelegentlich hartnäckige Muskelverspannungen und Ermüdungsgefühle im Nackenbereich nach sich ziehen.

Soll bei degenerativer Halswirbelsäule die Stellung der Halswirbelsäule korrigiert oder das Rückenmark entlastet werden, weil der Nervenkanal von vorne eingeengt ist, wird ein vorderer Zugang gewählt (ventraler Operationszugang). Je nach Eingriff wird hier die Bandscheibe isoliert oder zusammen mit dem Wirbelkörper entfernt. Dies ermöglicht den Zugang zum Nervenkanal. In dieser Phase muss besonders auf die Schonung des Rückenmarks geachtet werden. Um Form und Stabilität der Halswirbelsäule zu erhalten, wird die Bandscheibe oder der Wirbelkörper ersetzt, und zwar mit geeigneten künstlichen Implantaten, Beckenknochen oder Knochenersatz. Eine Plattenfixation kann erforderlich sein, um die Stabilität der Halswirbelsäule zusätzlich zu verbessern. Als neuere Methode kann in gewissen Fällen die Bandscheibe mit einer beweglichen Prothese ersetzt werden. Damit wird eine Versteifung vermieden und die potenzielle Überbelastung der angrenzenden Bandscheiben und Gelenke entfällt.

Wie lange ist der Krankenhausaufenthalt?

Der stationäre Aufenthalt beträgt circa zehn bis vierzehn Tage. Schon am ersten Tag nach der Operation wird der Patient mobilisiert. Dabei wird er von kompetentem Pflegepersonal und Physiotherapeuten angeleitet. Um den zehnten Tag nach der Operation erfolgt eine Röntgenuntersuchung, bei der das eingebrachte Fremdmaterial kontrolliert wird.

Wie erfolgt die Nachbehandlung?

Eine Rehabilitationsmaßnahme ist in der Regel nicht notwendig. Der weiterbehandelnde Arzt sollte jedoch Krankengymnastik, gegebenenfalls auch Ergotherapie verordnen, um die hier eingeübten Bewegungsabläufe und Kräftigungsübungen weiter zu vertiefen und zum Beispiel Greifvorgänge zu trainieren. Zu beachten ist jedoch, dass die vollständige Durchbauung des Knochens der Spondylodese mehrere Monate in Anspruch nehmen kann.